王敏紅 宋運

肝源性糖尿病是指繼發(fā)于肝實質(zhì)損害的糖尿病，臨床多見于肝硬化并肝源性糖尿病，臨床表現(xiàn)主要以葡萄糖耐量降低、高血糖，尤其是餐后血糖升高為特征。在臨床工作中易于胰島素分泌不足引起的糖尿病混淆，容易引起誤診和漏診，給臨床診斷與治療及患者帶來一定的困難與痛苦。我們在臨床工作遇到46例肝源性糖尿病，現(xiàn)就46例肝源性糖尿病患者肝功能與血糖水平的關(guān)系分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者中，男31例，女15例;年齡32～72歲，平均52歲。其中慢性乙型病毒性肝炎合并肝硬化30例，慢性丙型病毒肝炎合并肝硬化10例，酒精性肝硬化6例;60歲以下34例，60歲以上12例。肝硬化病史最短60 d，最長15年;糖尿病病史最短2月，最長13年。

1.2 肝源性糖尿病目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準，一般認為符合以下幾條可診斷:①糖尿病發(fā)生之前有明確的肝病史，有時與肝病同時發(fā)生;②無糖尿病既往史和家族史，糖尿病癥狀輕或無;③有肝功能損害的臨床表現(xiàn)、生化檢查、病毒學(xué)標(biāo)志物陽性和影像學(xué)檢查的證據(jù);④空腹血糖、尿糖升高達糖尿病WHO診斷標(biāo)準;⑤血糖、尿糖的變化，糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的好轉(zhuǎn)或惡化呈相同;⑥無垂體、胰腺、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病或原發(fā)性糖尿病，尤其是2型糖尿病。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組患者多有乏力、納差、尿色深、面色晦暗、肝脾腫大、肝功能異常、上腹部B超或CT示肝實質(zhì)彌漫性改變等肝硬化表現(xiàn)，部分患者有腹水、雙下肢水腫、食管胃底靜脈曲張、上消化道出血、脾亢等肝硬化失代償期表現(xiàn)。肝病前均無糖尿病病史，多飲、多食、多尿等糖尿病癥狀不明顯。有21例出現(xiàn)輕度糖尿病并發(fā)癥，其中15例糖尿病腎病、8例糖尿病末梢神經(jīng)炎，無1例出現(xiàn)糖尿病眼病、血管病及危重型糖尿病。

1.4 檢測方法 入院后及住院期間對研究對象進行2次以上空腹或餐后血糖檢測，并同時檢測肝功能(包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、白/球比例等)、腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時間、凝血酶原活動度等?？崭寡?.5～7.8 mmol/L 10例;7.8～11.1 mmol/L 20例，11.2～13.9 mmol/L 8例，＞13.9 mmol/L 8例。所有患者尿糖均在+～+++間?？崭寡禽p度升高及部分中度升高者完善糖耐量試驗。

1.5 預(yù)后 38例輕、中度血糖升高者，通過控制飲食、限糖補液、保肝，必要時聯(lián)合抗病毒治療，30例患者隨肝功能好轉(zhuǎn)血糖逐漸下降并趨于正常且平穩(wěn)，8例在加用小劑量短效胰島素治療后血糖正常，尿糖陰性。8例血糖重度升高者，在保肝、預(yù)防并發(fā)癥等治療基礎(chǔ)上，加用胰島素治療，4例血糖趨于正常，空腹血糖控制在＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.0 mmol/L;4例空腹血糖在7.0～7.8 mmol/L、餐后2 h血糖＜13.0 mmol/L，其中2例死于上消化道出血、肝性腦病。

2 討論

肝源性糖尿病系指由肝臟病變引起的糖代謝障礙，臨床上可同時具有原發(fā)性肝病表現(xiàn)和糖尿病表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計，35%～80%的肝硬化患者存在糖耐量異常或糖尿病，20%的肝硬化患者在肝硬化確診5年內(nèi)并發(fā)糖尿病。我國肝源性糖尿病多繼發(fā)于慢性病毒性肝炎后肝硬化，臨床觀察，其發(fā)病率與感染的肝炎病毒類型有關(guān)。國內(nèi)報道丙型肝炎肝硬化患者糖尿病發(fā)病率為27.6%，乙型肝炎患者糖尿病發(fā)病率大約為9%～16%。而我們所觀察的46例肝源性糖尿病患者中，乙型肝炎肝硬化并肝源性糖尿病發(fā)病率較高，可能與丙型肝炎病毒感染就診率低有關(guān)。

2.1 肝源性糖尿病的發(fā)病機制 肝源性糖尿病的發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與下列因素有關(guān):(1)肝臟是人體參與糖代謝的重要臟器，當(dāng)肝細胞損害至一定程度，肝功能受損，葡萄糖激酶、糖原合成酶活性降低，因而影響葡萄糖的磷酸化和糖原合成。另外，葡萄糖氧化限速酶(己糖激酶、磷酸果糖激酶、丙酮酸激酶)的活性降低，影響葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化，致血糖升高［1］;(2)本病多發(fā)于乙型肝炎患者，而乙肝病毒為多嗜性病毒，它可感染胰腺，并在其中繁殖造成胰腺功能異常，使β細胞分泌胰島素的能力減弱;(3)酒精性肝硬化患者由于長期酗酒，引起慢性隱匿性胰腺炎，酒精及其代謝產(chǎn)物的細胞毒作用，直接損傷胰腺實質(zhì)，胰島功能受損，致胰島素分泌減少;(4)肝硬化腹水患者長期應(yīng)用噻嗪類利尿劑，直接抑制胰島β細胞分泌胰島素;(5)肝硬化患者治療中常應(yīng)用葡萄糖制劑，造成高糖血癥，導(dǎo)致β細胞功能負擔(dān)過重，胰島素相對分泌不足，最終導(dǎo)致胰腺β細胞功能衰竭;(6)研究表明肝源性糖尿病患者多存在高胰島素血癥，表現(xiàn)為胰島素抵抗(60～80%):①肝硬化時正常肝細胞數(shù)目減少、肝功能減退，肝臟對胰島素的攝取減少，同時門、腔靜脈分流造成胰島素滅活功能降低［2］;②長期高胰島素血癥使肝細胞表面的胰島素受體數(shù)目減少，親和力降低;③血漿拮抗胰島素的物質(zhì)如胰高血糖素、生長激素及游離脂肪酸(FFA)等由于肝細胞功能減退、滅活能力減弱而增高，由于胰島素的抵抗，必須分泌更多的胰島素以維持血糖的平衡，進而加重高胰島素血癥，后者又加重胰島素抵抗，從而形成惡性循環(huán)，久而久之，胰島素β細胞功能由代償性分泌亢進逐漸導(dǎo)致衰竭，最后導(dǎo)致肝源性糖尿病的發(fā)生。胰島素抵抗是肝硬化患者糖耐量異常及肝源性糖尿病的最主要原因之一。其次血清胰島素樣生長因子(IGF-1)降低及生長激素(GH)水平增高也是造成肝硬化并肝源性糖尿病的原因。(7)其他促發(fā)因素:如缺鉀可使胰島β細胞變性，影響胰島素的合成和分泌，使周圍組織對胰島素的反應(yīng)性降低。

2.2 肝源性糖尿病臨床特點 肝源性糖尿病患者的臨床特點與原發(fā)性糖尿病相比，多無典型的“三多”(多飲、多食、多尿)癥狀，臨床多數(shù)患者在以慢性肝病癥狀如乏力、納差、腹脹、脾大、黃疸及腹水等就診，或是慢性肝病定期復(fù)查肝腎功、血糖等實驗室檢查時發(fā)現(xiàn)血糖異常，極少發(fā)生酮癥酸中毒等并發(fā)癥，糖尿病眼病、神經(jīng)炎及血管并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯較2型糖尿病低。肝源性糖尿病患者多以空腹血糖正常或輕度升高，而餐后血糖明顯升高為特征。

2.3 肝源性糖尿病的治療 肝源性糖尿病在治療上主要以保肝、恢復(fù)肝功能為主，糖尿病治療為輔。本組病例均在常規(guī)給予多烯磷脂酰膽堿(安萬特)、極化液等護肝、營養(yǎng)支持治療原發(fā)肝病、改善肝功能的基礎(chǔ)上，積極適當(dāng)控制血糖。隨著肝功能的好轉(zhuǎn)，血糖也隨之降低或恢復(fù)正常，對于以餐后血糖輕度和部分中度升高者，應(yīng)加強對糖尿病與肝硬化關(guān)系的認識，樹立長期科學(xué)合理的糖尿病飲食觀念，在保證熱量的同時，調(diào)整糖尿病飲食結(jié)構(gòu)，注意限制含單糖較多的食物，適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白和纖維素的攝入，并根據(jù)有無肝硬化并發(fā)癥選擇適宜的膳食，如食管靜脈曲張的肝硬化患者宜選用適宜的高纖維膳食，有肝性腦病的則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入等;降糖藥物的使用多以使用為胰島素為主，因口服其他降糖藥多數(shù)存在對肝的損害，而胰島素具有降血糖快和促進肝糖原合成的作用，是最好的保肝和治療糖尿病的藥物，對于經(jīng)糖尿病飲食不能有效控制的病例、部分中度或重度血糖升高以及有糖尿病性腎損害、神經(jīng)損害等并發(fā)癥者，尤應(yīng)及早使用胰島素，并注意監(jiān)測血糖的變化以調(diào)整胰島素的用量。α-葡萄糖苷酶抑制劑可延續(xù)碳水化合物的吸收，從而改善餐后高血糖，對于肝源性糖尿病患者較為適合;在治療肝硬化的過程中，不得不使用大量葡萄糖時，可給予一定劑量的胰島素來中和液體所含的葡萄糖，一般按每3～4 g葡萄糖給予1u胰島素的比例，并加入適量氯化鉀，勻速輸液，同時定時檢測血糖，若血糖偏高，可再適當(dāng)加大胰島素的用量，或采用針筒泵另開放一條輸液管道，補充注射適量胰島素，并隨時調(diào)節(jié)胰島素用量;避免長期大量使用噻嗪類利尿劑，以免影響糖代謝。

值得注意的是肝源性糖尿病與2型糖尿病相比，空腹血糖水平明顯降低，空腹胰島素水平相接近，服糖后胰島素水平前者高于后者，而胰島素敏感性要高于后者，所以臨床上肝源性糖尿病患者應(yīng)用胰島素降糖時，其劑量應(yīng)相對減少，并以短效的人胰島素為好，以免出現(xiàn)因使用胰島素而引發(fā)醫(yī)源性的低血糖［3］，尤其是老年人，低血糖發(fā)生率較一般成人高，且老年人自身調(diào)節(jié)功能明顯降低，且常伴動脈硬化，一旦發(fā)生低血糖易并發(fā)心肌梗塞、心衰、腦血管意外等危及生命［4］。另外，多數(shù)學(xué)者認為肝源性糖尿病的血糖控制水平可稍高于原發(fā)性糖尿病，以保證肝臟有較多的血糖供應(yīng)，有利于肝功能的改善［5］。所以，肝源性糖尿病的治療主要是以保肝、恢復(fù)肝功能為主，同時兼以監(jiān)測肝硬化治療的過程中糖尿病的并發(fā)癥，以促進肝功能恢復(fù)。

總之，肝源性糖尿病診斷在臨床也不太難，但易于誤診和漏診，對有肝硬化病史患者，入院后的常規(guī)血糖測定可減少對肝源性糖尿病的誤診和漏診，尤其是對基層醫(yī)師來說，應(yīng)引起注意。肝源性糖尿病治療并不復(fù)雜，只要早發(fā)現(xiàn)早治療，大多數(shù)預(yù)后良好。參考文獻

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