馮東 趙會(huì)忠

大柴胡湯出自《傷寒論》,方由柴胡、黃芩、法半夏、枳實(shí)、大黃、生姜、大棗八味藥物組成。大柴胡湯所治證候側(cè)重于足少陽膽經(jīng),而以疼痛為主證。產(chǎn)生疼痛之機(jī),則與氣機(jī)郁結(jié),血流不暢,津液凝滯,膽胰受阻有關(guān),反映了不通則痛的病理特征。大柴胡湯證的病機(jī)屬于膽經(jīng)實(shí)熱;大柴胡湯體現(xiàn)清熱利膽法。大柴胡湯用柴胡、枳實(shí)疏暢氣機(jī),黃芩、大黃清熱行血利膽,白芍、大棗柔肝緩急,反映了清、疏、通、降四法,一切著眼于通的配伍特點(diǎn),為清熱利膽法的代表方。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛,惡心嘔吐,噯氣納差患者,其中。女 28例,男 8例;年齡 20～71歲;病程最短 2 d,最長(zhǎng) 26年。其中急性膽道疾病 10例,慢性膽道疾病26例,包括膽囊炎 24例,膽結(jié)石 6例,膽道感染 3例,膽道蛔蟲 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 膽石癥為系膽汁郁積,膽道感染及膽固醇代謝失調(diào)所引起。膽囊炎為膽囊出口因結(jié)石而梗阻,另外胰液向膽囊反流,細(xì)菌感染也能引起。臨床以右上腹疼痛,黃疸身綠,惡心嘔吐,甚則高熱昏迷為主要特征[1]。望患者的面色、舌色、膚色、目色、尿便色。此外疼痛的位置,牽連疼痛的部位也要明白觀察。危則注意觀察嗜睡、昏沉及譫語、狂妄等發(fā)作之征。聞患者的語聲,危重者要注意譫語的出現(xiàn),呼吸聲及節(jié)律。問患者的發(fā)病情況,發(fā)作次數(shù),每次發(fā)作誘因,治療經(jīng)過。切患者的脈,切按患者上腹,可觸到腫大的膽囊,上腹部腹皮急。

2 方藥

大柴胡湯,組成:柴胡 15 g,黃芩 9 g,芍藥 9 g,半夏 9 g,生姜 15 g,枳實(shí) 9g,大棗 4枚,大黃 6 g,用法:大黃后下,水煎服。方中柴胡、黃芩和解少陽;枳實(shí)、大黃內(nèi)瀉熱結(jié),芍藥助柴胡、黃芩清肝膽之熱,合枳實(shí)、大黃治腹中實(shí)痛;半夏和胃降濁以止嘔逆,生姜、大棗既助半夏和胃止嘔,又能調(diào)營衛(wèi)而和諸藥。諸藥合用,共奏和解少陽、內(nèi)瀉結(jié)熱之功。

3 討論

膽囊炎是由于肝膽氣滯,濕熱壅阻,影響肝臟的疏泄和膽腑的通降功能而發(fā)病,與飲食不節(jié),寒溫不適等因素有關(guān)。急性發(fā)作期以實(shí)證為主,慢性或緩解期以本虛標(biāo)實(shí)為主。濕可從熱化,亦可以從寒化[2]。膽腑氣機(jī)通降失常,其病因或?yàn)轱嬍称?傷及脾胃;或?yàn)閼n思暴怒,肝氣郁結(jié);或?yàn)楹疁夭贿m,易感外邪;或?yàn)樗伢w濕熱內(nèi)蘊(yùn),阻于肝膽。病位為膽,與肝、脾、胃、腎有關(guān)。病機(jī)為濕阻、熱郁、氣滯、血瘀、毒盛致使肝膽氣郁,膽失通降,久則氣滯及血,或郁而化火,釀成熱毒熾盛,致熱深厥深之危候;或日久不愈,反復(fù)發(fā)作,正氣漸虛,邪戀不去,脾胃生化不足,進(jìn)一步耗傷正氣,最后致肝腎陰虧或脾腎陽虛而正虛邪實(shí)反復(fù)發(fā)作之后,其病勢(shì)或緩或急。膽石癥是由于脾胃虛弱,釀生痰濕,壅阻氣機(jī),瘀血內(nèi)停,郁而化熱,煎熬膽汁,以致痰濁、瘀血相互膠結(jié),而成結(jié)石,一般認(rèn)為與情志失調(diào),飲食不節(jié),外邪內(nèi)侵,中焦?jié)駸?蟲積以及瘀血阻滯等因素有關(guān),多因情緒波動(dòng)、寒溫不適、飲食不節(jié)(過食油膩)而誘發(fā)。故其病理基礎(chǔ)以中焦虛弱為本,痰濕內(nèi)盛為標(biāo)。病情多由氣及血,痰瘀交裹難化而纏綿難愈。肝膽氣郁與膽汁壅阻、痰濁瘀積之間,病理上相互促進(jìn),互為因果,導(dǎo)致結(jié)石的不斷形成和增大,造成肝膽功能的不斷損害和惡化,形成惡性循環(huán),膽腑郁閉,濕熱愈熾而變生百癥。

大柴胡湯主要有保肝,利膽,抗實(shí)驗(yàn)性膽石癥,抗炎,解熱,興奮腎上腺功能,抗血小板聚集,防止動(dòng)脈硬化,抑制離體平滑肌等作用。大柴胡湯是通過增強(qiáng)腎上腺功能來發(fā)揮抗實(shí)驗(yàn)性肝損害。本方較為突出的是有顯著利膽排石作用。方中藥物柴胡、黃芩、大黃、生姜均有顯著利膽作用。此外,大柴胡湯對(duì)膽固醇結(jié)石的動(dòng)物,能明顯降低膽石形成率,減小膽石形成之體積,同時(shí)還有效地降低血清中性脂肪含量。大柴胡湯具有較強(qiáng)的抗炎效果,而芍藥、枳實(shí)和大黃是大柴胡湯抗炎作用主要藥物,本方對(duì)慢性炎癥的作用較急性炎癥強(qiáng)。方中重用柴胡為君藥,配臣藥黃芩和解清熱,以除少陽之邪;輕用大黃配枳實(shí)以內(nèi)瀉陽明熱結(jié),行氣消痞,亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛,與大黃相配可治腹中實(shí)痛,與枳實(shí)相伍可以理氣和血,以除心下滿痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治嘔逆不止,共為佐藥。大棗與生姜相配,能和營衛(wèi)而行津液,并調(diào)和脾胃,功兼佐使?？傊?本方既不悖于少陽禁下的原則,又可和解少陽,內(nèi)瀉熱結(jié),使少陽與陽明合病得以雙解,可謂一舉兩得。

[1] 方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1995.

[2] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).上海:上?？萍汲霭嫔?1985.