吳金明

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的 7%～10%。是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康的疾病。隨著人們對(duì)乳腺癌防患意識(shí)的提高及其檢測(cè)手段的發(fā)展,早期乳腺癌的術(shù)前檢出率得到了不斷的提高;越來越多的乳癌患者追求美學(xué)、高生活質(zhì)量,人們對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的認(rèn)識(shí)也不斷加深,使乳腺癌治療模式發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變[1],保乳手術(shù)已成為國內(nèi)外治療早期乳癌的首選。2005年 1月至 2009年 12月,我科對(duì) 20例早期乳癌患者實(shí)施保乳治療,取得了滿意的療效,先將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例均為女性患者,年齡 22～64(中位年齡 36.8)歲。絕經(jīng)前 52例。病灶位于左乳 12例,右乳 8例;10例經(jīng)乳腺穿刺活檢,10例經(jīng)術(shù)中快速冰凍切片,均證實(shí)為惡性腫瘤;10例為浸潤性導(dǎo)管癌,導(dǎo)管內(nèi)癌 5例,低分化腺癌 3例,2例浸潤性小葉癌,均未觸及同側(cè)腋下腫大淋巴結(jié);腫瘤位于外上象限 10例,位于外下象限 6例,位于內(nèi)上象限 4例,均為單側(cè)單發(fā)。直徑 1～3(平均 2.2)cm,腫塊邊緣與乳頭的最小距離均 ＞3 cm,位于乳暈外 ＞2 cm(平均 3.8 cm)。腋下均未捫及腫大的淋巴結(jié)。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟TNM分期:Ⅰ期 13例,Ⅱa期 7例。術(shù)后病理診斷:浸潤性導(dǎo)管癌 12例,小葉腺癌 5例,髓樣癌 3例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 許多研究表明,保乳手術(shù)的遠(yuǎn)期生存率和根治術(shù)無差異,但局部復(fù)發(fā)仍高于根治術(shù)[3],為了降低乳腺癌局部復(fù)發(fā)率,必須嚴(yán)格掌握患者適應(yīng)證:①患者有保留乳房的愿望,有接受術(shù)后放療及全身綜合治療的經(jīng)濟(jì)條件。②經(jīng)鉬靶乳房 X線檢查原發(fā)灶腫瘤為單發(fā)灶,最大直徑均≤3 cm;③腫瘤體積/乳腺體積的比例小于 1/6,腫瘤離乳暈的距離 ＞3 cm,且不在乳頭下;④腋窩淋巴結(jié)為陰性;

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 保乳手術(shù)總的原則是充分切除腫瘤的同時(shí)兼顧美容效果。切口以乳頭為中心作圓弧狀以增強(qiáng)術(shù)后美容的效果。切除范圍包括腫瘤表面皮膚、腫瘤周圍 2 cm以外的正常乳腺組織及相應(yīng)的胸肌筋膜。切除組織四周無肉眼癌顯露,即腫瘤必須被正常的乳腺組織包裹,不得有任何一處直接見到癌腫的邊界。術(shù)中對(duì)標(biāo)本各切緣均行冰凍活檢,要求切緣無瘤。瘤床四周放置銀夾標(biāo)記,為術(shù)后放療定位。腋窩淋巴結(jié)清掃切口做沿皺褶的前后弧形切口,切口前端應(yīng)超過胸大肌外側(cè)緣,后端不超越背闊肌外側(cè)緣。若腫瘤位于外上象限可與腋窩淋巴結(jié)清掃用同一切口,既切除腫瘤又解剖腋窩。腋窩放置引流管,乳腺創(chuàng)腔縫合關(guān)閉,不放置引流管。

1.3.2 術(shù)后治療 因?yàn)槿橄侔┦且环N全身性疾病,手術(shù)和放療均為局部治療,不能解決患者整體狀況,我們主張配合化療,多采用“CMF/CAF”方案治療 4～6療程,腋淋巴結(jié)(+)0～3個(gè)用 CMF方案,≥4個(gè)用 CAF方案。我們一般采取術(shù)后先化療 1～2個(gè)療程,再行根治性放療,放療量 50～60 gy。放療結(jié)束后繼續(xù)完成化療。ER(+)者化療后口服TAM治療 5年。在整個(gè)治療過程中我們配合中醫(yī)藥辨證治療以減輕放、化療的毒副作用,提高患者自身免疫力。

2 結(jié)果

本組患者均手術(shù)順利,腋窩引流 2～3 d拔除,切口一期愈合,住院 6～10 d。全部病例術(shù)后定期隨訪,并進(jìn)行美容評(píng)定,術(shù)后每三個(gè)月隨訪一次至 2年,以后每半年隨訪一次至5年。隨訪(23±10.8)個(gè)月 2～48個(gè)月,我部收治的 20例均無同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā),乳房外觀的滿意率 100%。

3 討論

我國女性的乳房形態(tài)和患者心理特點(diǎn)等有其特殊性,保留乳房相關(guān)手術(shù)技術(shù)問題討論不多,甚至有將其等同于乳房包塊切除術(shù),影響了手術(shù)治療效果。乳腺癌根治術(shù)使女性身體和精神方面承受巨大壓力,而保乳手術(shù)既切除病灶,又保留乳房的形體美,可大大提高女性早期乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。保乳手術(shù)的最大顧慮是腫瘤的局部復(fù)發(fā),只要病例選擇得當(dāng),手術(shù)方法和手術(shù)前后治療規(guī)范,保留乳房的乳腺癌手術(shù)并不增加局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。

保乳手術(shù)后補(bǔ)充放射治療是保乳治療的重要一環(huán)。Fisher在NSABP B-6中報(bào)道,術(shù)后放療不僅使局部復(fù)發(fā)率由單純手術(shù)的 35%降至 12%,而且還能獲得明顯的生存益處,總生存益處為 1%～4%,對(duì)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,8年可獲 8%生存益處[2]。雖然術(shù)后放療益處不言而喻,但還必須看到它的反面因素,常見的并發(fā)癥有乳房疼痛、乳房水腫、乳房纖維化、皺縮、乳房?jī)蓚?cè)不對(duì)稱。

保乳手術(shù)在國外發(fā)展較快,適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大,但由于化療后部分癌灶退縮后癌灶周圍仍有衛(wèi)星灶殘留,使局部復(fù)發(fā)率升高。我國保乳治療仍在起步階段,治療中仍應(yīng)嚴(yán)格掌握保乳治療適應(yīng)證,在取得較豐富經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上再逐步擴(kuò)大適應(yīng)證。針對(duì)有局部復(fù)發(fā)高危因素患者,選擇保乳治療應(yīng)謹(jǐn)慎。

[1] MorrowM.Breast conserving therapy:who and why.Surg Onco,2003,84:55-56.

[2] 沈鎮(zhèn)宙,邵志敏.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)進(jìn)展.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:121-124.

[3] 張保寧,余子豪.乳腺癌保乳手術(shù)的幾個(gè)關(guān)鍵問題.中華腫瘤雜志,2001,23(6):523-524.