欒春芳

2008年 6月至 2010年 3月來(lái)我站就診及在全市計(jì)劃生育并發(fā)癥鑒定中診斷為宮內(nèi)節(jié)育器異位 15例,資料完整,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者均為經(jīng)產(chǎn)婦,年齡 25～54歲,平均34.5歲。宮內(nèi)節(jié)育器放置最短 11個(gè)月,最長(zhǎng) 16年。哺乳期放置 7例,月經(jīng)后放置 3例,人流后放置 3例,剖宮產(chǎn)時(shí)放置2例。O型節(jié)育器 9例,T型節(jié)育器 4例,宮型節(jié)育器 1例,R型節(jié)育器 1例;節(jié)育器異位子宮肌層 8例,宮頸肌層 2例,異位入盆腹腔 5例。發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位到取器時(shí)間最長(zhǎng) 6年,最短 20 d。宮內(nèi)有 2只節(jié)育器 1例,宮內(nèi)宮外各有 1只節(jié)育器2例。絕經(jīng)后節(jié)育器異位 3例。15例取出的異位節(jié)育器中,大號(hào)節(jié)育器 7例,節(jié)育器斷裂 6例,T型環(huán)橫臂銅套及R環(huán)頭端硅膠脫出各 1例,其中 4例置器后未進(jìn)行隨訪檢查。

1.2 臨床表現(xiàn) 大部分患者有不同程度下腹墜脹痛,月經(jīng)異常,陰道不規(guī)則出血、痛經(jīng)等。異位入宮頸肌層患者有性交痛。

1.3 診斷 15例患者中有 12例通過(guò) B超確診,3例通過(guò)X線確診。

2 結(jié)果

5例異位入腹腔者,有4例剖腹取出,1例在生育二胎時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)中取出;2例異位入宮頸肌層者,均為 B超監(jiān)視下經(jīng)陰道取出;8例異位入子宮肌層者,1例因子宮多發(fā)肌瘤在行子宮切除時(shí)一并處理,6例在 B超監(jiān)視下經(jīng)陰道取出,1例在宮腔鏡下取出。術(shù)后均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 節(jié)育器異位原因

3.1.1 手術(shù)者操作不當(dāng)。本資料中哺乳期放置節(jié)育器 7例,占 46.7%。哺乳期放置發(fā)生率最高是因哺乳期子宮壁薄、質(zhì)軟、子宮警惕性不高,術(shù)者手術(shù)時(shí)若對(duì)子宮位置了解不清,操作粗暴,易將節(jié)育器直接放入子宮腔以外,或損傷宮壁造成節(jié)育器不全穿透,此時(shí)受術(shù)者可無(wú)明顯癥狀,當(dāng)帶器妊娠行人流術(shù)時(shí),宮腔操作及宮縮壓力均有可能將節(jié)育器完全穿透異位于腹腔 。故對(duì)人工流產(chǎn)術(shù)后、分娩后、哺乳期等有穿孔潛在危險(xiǎn)者更要嚴(yán)格小心,對(duì)哺乳期壁薄、質(zhì)軟子宮可肌注縮宮素,在子宮收縮條件下放置 。必要時(shí)延緩置器時(shí)間,采用其他方法避孕。

3.1.2 節(jié)育器過(guò)大或質(zhì)量欠佳。施術(shù)者在置器過(guò)程中,未能按測(cè)得的宮腔大小選擇與之相適應(yīng)的節(jié)育器,使偏大的節(jié)育器受到壓迫,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜局部缺血壞死,易發(fā)生節(jié)育器進(jìn)入子宮肌層或腹腔;其次,節(jié)育器表面或接頭處不光滑,損傷宮壁,加之子宮排異性收縮,使節(jié)育器逐漸嵌入宮壁或進(jìn)入腹腔。

3.1.3 反復(fù)流產(chǎn),置器使子宮內(nèi)膜得不到及時(shí)修復(fù),易使節(jié)育器發(fā)生異位。本組資料中人流 3例,占 20%,均行人流 2次以上,因此提高避孕有效率,減少人流次數(shù),亦是降低節(jié)育器異位的一種預(yù)防措施。

3.2 加強(qiáng)術(shù)后隨訪 按常規(guī)置器后 1、3、6、12個(gè)月及以后每年檢查 1次,器置后的定期隨訪十分重要,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種副反應(yīng)及節(jié)育器異位情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料中,有 4例自置器后,均未定期隨訪檢查。我們認(rèn)為,置器后定期復(fù)查最好作B超檢查,查前膀胱必須充盈,形成良好的透聲窗后檢查效果較好,有條件做陰式B超最好,必要時(shí)輔以 X線檢查。本組資料中有 1例,因反復(fù)發(fā)作右下腹墜痛,經(jīng)婦產(chǎn)科診治無(wú)效,外科會(huì)診診斷為闌尾炎,最后行腹部拍片時(shí),發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆底有一節(jié)育器,剖腹取器后癥狀消失。因此,對(duì)曾經(jīng)有過(guò)放環(huán)手術(shù)史者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作下腹墜痛,藥物治療效果不顯者,應(yīng)給予 X線檢查,做到明確診斷,合理治療。

3.3 絕經(jīng)后及時(shí)取環(huán) 本資料中絕經(jīng)后節(jié)育器異位 3例,均是絕經(jīng) 2年以上,在取環(huán)術(shù)前行B超檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)節(jié)育器部分異位入子宮肌層。因?yàn)榻^經(jīng)后隨體內(nèi)雌激素水平逐漸下降,子宮逐漸萎縮,而節(jié)育器不能隨子宮的縮小而縮小,使節(jié)育器逐漸異位入子宮肌層,甚至進(jìn)入腹腔[2]。故最好是絕經(jīng)后半年至 1年及時(shí)取器,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 提高計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)質(zhì)量 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員必須具備從業(yè)資格及《計(jì)劃生育手術(shù)合格證》,嚴(yán)格按《計(jì)劃生育手術(shù)操作常規(guī)》施行各種手術(shù),掌握好 4項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證,嚴(yán)格無(wú)菌操作,做到術(shù)前細(xì)心檢查,術(shù)中精心操作,并選擇優(yōu)質(zhì)、合適的節(jié)育器,術(shù)后熱心隨訪,確保受術(shù)者的安全。本組資料中有 10例均接受每年 2次的查環(huán)查孕,除 3例異位于子宮頸肌層者報(bào)告為節(jié)育器下移外,7例每次檢查均為節(jié)育器位置正常或?qū)m內(nèi)無(wú)節(jié)育器,這可能與以下幾方面因素有關(guān):①技術(shù)人員對(duì) B超診斷技術(shù)不熟練,對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器的位置正常與否判斷能力較差,導(dǎo)致誤診。②平時(shí)查環(huán)查孕都做腹部 B超檢查,受檢者的膀胱充盈情況達(dá)不到要求,則影響B(tài)超檢查效果。③目前用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)站查環(huán)查孕的 B超儀在圖像清晰度、分辨率、靈敏度等方面均較差。鑒于以上情況,首先要加強(qiáng)宣傳,使育齡婦女認(rèn)識(shí)到此項(xiàng)檢查的重要性和必要性,與此同時(shí),加強(qiáng)服務(wù)站人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核,提高診斷水平,有條件時(shí)改進(jìn)儀器設(shè)備,做到早發(fā)現(xiàn),早處理,減少計(jì)生并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 鐘友華.宮內(nèi)節(jié)育器位置異常 212例臨床分析.四川醫(yī)學(xué),2007,28(2):265.

[2] 劉君紅.宮腹腔鏡治療節(jié)育器異位/嵌頓 41例分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(11):284.