羅民新

廣東江門第二人民醫(yī)院外科，廣東 江門 529000

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的急、重癥之一，病死率和致殘率均較高的一種疾患；近年來顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷輕微、操作簡單、療效確切、療程短、康復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，我院從2005年6月至2009年6月采用顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血108例，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組108例，男性79例，女性29例，年齡43-82歲，平均65.3歲。入院時(shí)血壓在160～260／9O～140mmHg之間。出血量30～50ml者70例，51-80ml者32例，80ml以上者6例；全部病例均經(jīng)頭顱CT、MRI或CSF檢查明確診斷。多數(shù)位于基底節(jié)區(qū)，部分位于腦葉、橋小腦及破入腦室；均有高血壓病史，均為急性起病，伴有嘔吐、頭痛、意識改變、偏癱、癇性發(fā)作等表現(xiàn)。Glasgrow評分：3～5分12例，6～8分59例，大于9分37例。

2 穿刺時(shí)間

在發(fā)病4h內(nèi)52例，4～8h24例，8～24h21例，24～72h11例。穿刺針保留時(shí)間3～7d。

3 治療方法

所有病例人院后采用脫水劑降低顱內(nèi)壓、控制血壓、保護(hù)腦細(xì)胞藥物及防治各種并發(fā)癥等內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給予顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)進(jìn)行治療。患者適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜處理，血壓均控制在160～180／80～100mmHg以下，均在CT掃描定位引導(dǎo)下和CT片定位下選擇與血腫最近且避開大動(dòng)脈血管和主要功能區(qū)的位置為最佳穿刺點(diǎn)，以血腫最大層面的中心位置距顱板的最近垂直距離為進(jìn)針深度(血腫量＞70ml或血腫破入腦室植入兩根針)。然后剃頭、常規(guī)消毒、局麻，選擇相應(yīng)長度的北京萬特福公司提供的YL-I型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針；安裝于專用的日本牧田專用電鉆上，置入血腫(抽出計(jì)算血腫量約30%～40%)，用生理鹽水或加入抗生素的生理鹽水，反復(fù)沖洗，等量置換直至沖洗液基本澄清，留置穿刺針連接引流袋，持續(xù)閉式引流。對血腫已凝固、血凝塊多者可先用針型粉碎器加壓射流，然后進(jìn)行沖洗，手法要輕柔；沖洗液變淡后，在血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬單位(1萬u用生理鹽水2ml稀釋)液化血腫，夾閉4～6h后放開引流。每日沖洗1～2次。術(shù)后根據(jù)引流情況及病情定期復(fù)查CT，一般于術(shù)后第2天和第3～5天復(fù)查CT，了解血腫引流情況，待血腫清除達(dá)90%左右時(shí)可拔除穿刺針，局部縫合并無菌加壓包扎。

4 結(jié)果

本組108例病人中首次血腫清除率至少50%，血腫清除時(shí)間在術(shù)后3～7d，受壓腦組織復(fù)位。死亡13例；其中7例人院時(shí)GCS評3～5分，術(shù)后24h內(nèi)死于腦疝、嚴(yán)重腦功能衰竭，5例合并肺部感染死于術(shù)后第7天和第8天，l例死于血液病上消化道出血；恢復(fù)良好95例，隨訪6月，生活均能自理。

5 討論

高血壓性腦出血是腦卒中最嚴(yán)重的類型之一，致殘率和病死率均較高。高血壓腦出血早期死亡的主要原因是腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。造成顱內(nèi)壓升高主要原因是血腫占位以及血腫周圍細(xì)胞水腫等。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是繼保守治療與開顱血腫清除術(shù)之后治療顱內(nèi)出血的一種新技術(shù)，可在短時(shí)間內(nèi)將部分或大部分血腫清除，減輕對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓的腦組織及時(shí)復(fù)位，擴(kuò)張的腦室及時(shí)復(fù)位，改善局部血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)，減輕腦水腫、腦低氧，有效地保護(hù)神經(jīng)功能，避免或解除腦疝。它借助CT片定位和CT掃描定位兩種方法，采用CT掃描定位法，一是可了解血腫增大的情況，特別是入院時(shí)血腫量不大，但病情加重，可疑有繼續(xù)出血或再出血的，CT定位時(shí)可以明確血腫增大情況；二是CT定位直觀，準(zhǔn)確，快捷等優(yōu)點(diǎn)。穿刺成功率100%。同時(shí)又可避免全麻的副作用及大型開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、操作時(shí)間長的弊端。適用于硬膜外、皮質(zhì)下、底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦、腦室血腫，亦可通過腦室引流，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝，爭取救治機(jī)會(huì)，提高生存率。

綜上所述，目前有關(guān)其治療HICH的手術(shù)器械及操作過程尚需完善，如何減少術(shù)后并發(fā)癥及提高患者生存質(zhì)量，如何促進(jìn)血腫周圍神經(jīng)元功能恢復(fù)等與清除血腫有關(guān)的研究尚需進(jìn)一步深入研究；但目前顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是治療高血壓腦出血的一種理想方法，適合在有CT機(jī)的基層醫(yī)院推廣。今后，應(yīng)用微創(chuàng)的手術(shù)治療與藥物治療相結(jié)合的綜合性治療方法必將會(huì)成為腦出血治療發(fā)展的主要方向。

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