范豐楊 張國斌

1.江西省九江市廬山區(qū)人民醫(yī)院外科，江西 九江 332005；2.九江學(xué)院附屬醫(yī)院外科，江西 九江 332000

外傷性腸破裂是常見的一種腹部損傷。本院自2001～2009年共收治外傷性腸破裂72例。現(xiàn)將診治情況分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組72例中，男性59例，女性13例；年齡9～62歲。受傷至入院時間：1小時～2天。損傷原因：車禍傷38例，撞擊傷20例，墜落傷9例，刀刺傷5例。1處破裂50例，2處破裂18例，2處以上破裂4例。其中十二指腸破裂1例次，小腸破裂67例次，結(jié)腸破裂4例次。其中合并腸系膜裂傷13例，胃破裂2例，腎裂傷1例，后腹膜血腫4例。臨床表現(xiàn)：全組均有不同程度腹膜炎體征，伴休克6例。全部病例均行診斷性腹腔穿刺，有陽性發(fā)現(xiàn)65例，陽性率90%。行腹部X線檢查65例，有膈下游離氣體35例，陽性率48.6%。

1.2 治療方法及結(jié)果：本組病例均行手術(shù)治療，行腸修補術(shù)59例，腸部分切除術(shù)5例，腸修補加腸部分切除8例，其中十二指腸破裂行修補加十二指腸減壓、空腸造瘺。同時根據(jù)病情對合并臟器損傷行相應(yīng)處理。本組病例均治愈。術(shù)后并發(fā)切口感染7例。

2 討論

2.1 診斷：腸破裂后，腸內(nèi)容物及細菌進入腹腔，細菌繁殖迅速導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，若診斷不及時，將嚴重影響治療效果，甚至危及病人生命。但由于以下這些因素常致延誤診斷：①受損腸管裂口較小，腸壁收縮，腸黏膜外翻，腸內(nèi)容物堵塞或滲出較小，大網(wǎng)膜覆蓋等因素，使腸管裂口迅速封閉，致早期臨床表現(xiàn)不典型；②較重的腸壁挫傷，血腫或不全撕裂，致發(fā)生遲發(fā)性腸破裂，影響了早期診斷；③合并其他臟器損傷，易被其他癥狀所掩蓋，特別是昏迷及休克患者。國內(nèi)對腹部閉合傷致腸破裂的漏、誤診率的報道多在10%以上，死亡率可高達15%[1]。筆者有以下幾點體會有助于早期診斷。

2.1.1 病史采集：詳細詢問受傷經(jīng)過，包括外傷性質(zhì)，作用部位、方向，作用力大小、速度，受傷當(dāng)時的反應(yīng)及傷后癥狀。特別是腹痛有無先重中間輕后再逐漸加重的過程。

2.1.2 體格檢查：注意腹壁皮膚的傷痕，腹部壓痛的部位、范圍，有無腹膜刺激癥，肝濁音界及腸鳴音的變化。注意直腸指檢有無指套染血。對暫時不能明確診斷的，尤其要注意其動態(tài)變化。

2.1.3 診斷性腹腔穿刺：該方便簡便易行，是早期診斷的重要手段，也是決定手術(shù)的主要依據(jù)。正確的穿刺方法和反復(fù)、多部位的穿刺是提高穿刺陽性率的關(guān)鍵。穿刺前向穿刺側(cè)側(cè)臥數(shù)分鐘有助于提高陽性率。若反復(fù)穿刺陰性，但又高度懷疑腸管損傷者，可采用腹腔灌洗，有報道陽性率達98%[2]。

2.1.4 腹部X線檢查：閉合性腹部外傷若氣腹癥陽性，則能確診空腔臟器破裂，故應(yīng)做為常規(guī)檢查手段[3]。但由于小腸內(nèi)氣體少、腸黏膜外翻、水腫、大網(wǎng)膜包裹等因素，傷后早期不易形成氣腹，故X線檢查陽性率低，文獻報道約30%～64%[4]。故必要時應(yīng)反復(fù)檢查。本組行腹部X線檢查65例，有膈下游離氣體35例，陽性率48.6%。

2.2 治療：外傷性腸破裂的治療越早越好，預(yù)后與治療早晚有直接的關(guān)系，一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)。如果診斷不明確，出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)進行剖腹探查：①傷后持續(xù)劇烈腹痛，腹膜炎癥狀逐漸加重；②腹部開放傷腸管外露或腸液外溢；③腹透有膈下游離氣體；④腹腔穿刺陽性[5]。術(shù)前應(yīng)積極輸液補充血容量、抗感染等糾正休克措施，術(shù)中按順序全面的檢查，防止漏診，特別注意隱蔽和易被忽視的部位（如十二指腸、結(jié)腸等）。本組十二指腸損傷的病人，即是在處理完空腸裂傷及腸系膜裂傷后探查十二指腸周圍后腹膜血腫時見腸內(nèi)容物樣液溢出才得以發(fā)現(xiàn)。手術(shù)方式應(yīng)以縫合修補為主。但有下列情況小腸損傷應(yīng)行腸切除吻合[6]：①一段腸管上有多處不規(guī)則穿孔；②嚴重挫傷或出血的腸段；③破口大而不規(guī)整或長的縱形裂傷無法橫形縫合或縫合后發(fā)生狹窄者；④腸管系膜緣有大血腫；⑤腸壁內(nèi)大血腫；⑥腸壁與系膜間撕脫＞3cm；⑦系膜嚴重挫傷或斷裂導(dǎo)致腸壁血運障礙者。本組行單純腸修補59例，有行腸部分切除吻合的5例，均未發(fā)生腸瘺。可見單純腸修補和腸部分切除吻合是治療外傷性腸破裂安全可行的措施。對位于腹膜后的十二指腸損傷，應(yīng)行修補加胃空腸造瘺，進行有效的十二指腸減壓或行十二指腸憩室化手術(shù)。結(jié)腸因腸壁薄，血運差，愈合能力也差，而且糞便成型干結(jié)，含菌量多。應(yīng)依據(jù)病情靈活選擇術(shù)式。當(dāng)受傷時間不超過6小時、裂口較小、污染不重時，可行一期修補縫合。否則應(yīng)行結(jié)腸造口術(shù)，以防止腸瘺的發(fā)生。若合并腹腔實質(zhì)性器官損傷，則應(yīng)按先止血后修補的原則進行處理。腸破裂所致腹腔感染，是引起創(chuàng)傷后多器官功能障礙綜合征（MODS）的主要原因。腸修補或吻合后終止腸內(nèi)容物溢入腹腔，但腹腔污染仍嚴重，故腹腔要徹底沖洗并引流，這對于減少術(shù)后腹腔感染及毒素吸收、減輕腹內(nèi)粘連等有重要作用。腹膜縫合后用0.2%甲硝唑沖洗切口，有助于最大限度地降低切口感染的發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)選用廣譜、聯(lián)合抗生素或據(jù)膿液培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。同時應(yīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓3～5天，維持水電解質(zhì)平衡，并給予支持治療。

[1]景炳文.急診急救學(xué)[M].上海：上海科學(xué)普及出版社，1997：506.

[2]徐桂龍.診斷性腹腔穿刺術(shù)在外科中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2004，7（20）：1488.

[3]姚元章，鄧子龍，麻曉林，等.閉合性腹部損傷的影像學(xué)診斷價值[J].中國實用外科雜，2004，24（7）：421-423.

[4]黎鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：806.

[5]鄭正葆，李俊東，馮向陽，等.外傷性小腸破裂256例分析[J].中國實用外科雜志，1999，（7）：404.

[6]張?zhí)烊A，鄭曉華.閉合性腸破裂的診治[J].腹部外科雜志，1998，（5）：217.