彭艷君

湖南省安化縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 安化 413500

產(chǎn)科出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，目前仍居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率之首。成功地控制產(chǎn)后出血是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵，產(chǎn)科急癥子宮切除是治療產(chǎn)科大出血搶救孕產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)重要措施和手段。本文回顧性分析我院10年來(lái)收治經(jīng)保守治療不能控制的產(chǎn)科大出血患者的臨床資料，對(duì)其發(fā)生率、手術(shù)原因進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院產(chǎn)科自1998年1月～2008年3月共收治孕產(chǎn)婦8376例，其中因產(chǎn)科大出血需急行子宮切除術(shù)者38例，發(fā)生率0.46%。38例子宮切除患者中，經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦24例，孕次最多為孕6次，孕周25～42周，平均38周，年齡最小23歲，最大39歲，平均30歲。38例中20例為農(nóng)村婦女，18例為城鎮(zhèn)居民。

1.2 子宮切除原因 38例急癥子宮切除患者中，16例宮縮乏力者12例在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎兒胎盤娩出后子宮不收縮，呈布囊狀，經(jīng)快速縫合子宮切口，恢復(fù)其連續(xù)性，按摩子宮，給予縮宮劑，阻斷子宮血運(yùn)，骼內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等多種方法處理無(wú)效，子宮無(wú)張力，每按摩子宮一次，都有約200ml血從陰道內(nèi)流出，為搶救患者生命邊搶救休克邊急行子宮切除術(shù)；4例為陰道分娩。子宮破裂8例，有6例院外轉(zhuǎn)入，均有不恰當(dāng)用催產(chǎn)素和米索前列醇史，致子宮強(qiáng)直性收縮，導(dǎo)致子宮破裂，胎兒均游離于腹腔，1例子宮復(fù)雜性破裂，向下延至陰道側(cè)壁，向后延及后腹膜，還合并有膀胱復(fù)雜性破裂，行子宮全切加膀胱修補(bǔ)加膀胱造瘺術(shù)。胎盤因素6例，均是由于合并有植入，使子宮下段不能收縮而出血不止。其中2例為孕36周前置胎盤大流血急入院行剖宮產(chǎn)術(shù)，因胎盤植入子宮下段，術(shù)中流血約1500m，l術(shù)后因繼發(fā)DIC傷口滲血不止，于剖宮產(chǎn)術(shù)后24h行子宮全切除術(shù)；4例為中期妊娠院外引產(chǎn)，胎兒娩出后胎盤不下，流血量多，曾行胎盤鉗夾術(shù)，發(fā)生失血性休克，急轉(zhuǎn)入院，邊搶救休克邊急行子宮切除術(shù)。2例妊高征合并HELLP綜合征，首先表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，肝酶增高，發(fā)生抽搐，轉(zhuǎn)入婦產(chǎn)科確診為HELLP綜合征，陰道流血不凝經(jīng)剖宮產(chǎn)不能控制出血，行子宮次全切除術(shù)，因膀胱返折腹膜滲血不止，經(jīng)由紗條壓迫，由切口處引出，術(shù)后快速輸入纖維蛋白原，冰凍血漿，新鮮全血等處理，24h后腹部傷口滲血漸少，并有血凝塊。晚期出血4例，均因子宮切口愈合不良，經(jīng)保守治療無(wú)效行子宮次全切除術(shù)。羊水栓塞1例系第一胎孕38周，雙胎，一胎兒死亡，妊娠貧血，行剖宮產(chǎn)術(shù)中取出一正常胎兒和一死胎后，患者訴胸悶，隨之呼吸心跳停止，急行氣管插管胸外按摩、人工呼吸、靜脈推地塞米松、腎上腺素、氨茶堿等處理，患者因腦缺氧頻繁抽搐，經(jīng)搶救恢復(fù)自主呼吸和心跳后，陰道內(nèi)流血，呈持續(xù)性且不凝，急行子宮全切除術(shù)，靜脈血查到大量羊水成份。

1.3 手術(shù)及出血情況 38例中全子宮切除術(shù)6例，其中2例胎盤因素剖宮產(chǎn)后滲血不止，24h后行全子宮切除術(shù)，2例子宮膀胱復(fù)雜性破裂，2例羊水栓塞。次全子宮切除術(shù)32例，出血量最少2500m，l最多7800ml。輸血最少1200m，l血漿1000m，l最多輸血5600m，l血漿3000ml。切除子宮均送病理檢查，提示子宮有炎癥者26例。

1.4 并發(fā)癥 38例均出現(xiàn)失血性休克、貧血，發(fā)生DIC 15例，近期記憶力減退4例。

1.5 轉(zhuǎn)歸 38例中32例痊愈出院，2例術(shù)后第5天帶膀胱造瘺管自動(dòng)出院，2例前置胎盤剖宮產(chǎn)后因出血不凝，術(shù)后24h再行子宮切除術(shù)，于第一次術(shù)后4天因多器管功能衰竭死亡。2例多胎妊娠院外分娩，因不恰當(dāng)用催產(chǎn)素和米索前列醇，引起子宮破裂，入院后急行剖宮取胎和子宮次全切除術(shù)，終因失血過(guò)多，致不可逆性休克，于術(shù)后5h死亡。獲新生兒12例。

2 討論

2.1 子宮收縮乏力 子宮收縮乏力性出血是我院急癥子宮切除術(shù)的主要指征，16例有12例發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中，陰道分娩因收縮乏力需行子宮切除者4例，剖宮產(chǎn)較陰道分娩出血量多，更易發(fā)生產(chǎn)后出血，故嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，采取多渠道多種形式對(duì)孕婦及家屬進(jìn)行有關(guān)正確認(rèn)識(shí)剖宮產(chǎn)的健康教育，盡可能地減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)[1]。

2.2 子宮破裂 子宮破裂8例中均為經(jīng)產(chǎn)婦，6例在外院分娩，因沒(méi)有認(rèn)真觀察產(chǎn)程和了解頭盆情況，盲目地認(rèn)為經(jīng)產(chǎn)婦骨盆沒(méi)有問(wèn)題，不恰當(dāng)使用催產(chǎn)素和米索前列醇導(dǎo)致子宮破裂[2]。加強(qiáng)基層醫(yī)療單位醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握使用催產(chǎn)素指征。米索前列醇用于晚期妊娠引產(chǎn)尚處于探索階段，由于人體對(duì)米索前列醇敏感性差異較大，而晚期妊娠較中期和早期妊娠敏感性高，故應(yīng)慎重和小劑量使用。

2.3 胎盤因素 胎盤異常的發(fā)生主要與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)、多次妊娠有關(guān)，本組6例胎盤異常中均有人工流產(chǎn)史，4例還有多產(chǎn)系計(jì)劃外懷孕、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)，引起子宮內(nèi)膜層損傷、炎癥、出血、復(fù)位不全以致供血減少造成子宮內(nèi)膜發(fā)育缺陷，使胎盤附著異常粘連植入，一旦出血不止，為了不失時(shí)機(jī)地?fù)尵犬a(chǎn)婦生命，就要不可避免地切除子宮。產(chǎn)科子宮切除是臨床上用于嚴(yán)重產(chǎn)科出血，經(jīng)保守治療及達(dá)不到完全止血發(fā)生危急情況所采取的緊急措施[3]。近來(lái)證明子宮不只是生育器官，還有內(nèi)分泌功能，手術(shù)雖搶救了患者的生命，因患者均是生育年齡婦女，切除子宮會(huì)較早地出現(xiàn)更年期綜合征，影響婦女的身心健康，而失去手術(shù)時(shí)機(jī)又可導(dǎo)致?lián)尵仁?，病人死亡，故?yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，及早作出決斷，及時(shí)實(shí)施手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。手術(shù)時(shí)患者多處于危重階段，手術(shù)有一定的難度和危險(xiǎn)，術(shù)時(shí)病人多處于休克狀態(tài)，微循環(huán)差，小血管可不出血，術(shù)后糾正休克后循環(huán)血量恢復(fù)，血壓回升后可發(fā)生出血，故術(shù)中止血要徹底，同時(shí)孕期盆腔充血、水腫、血管豐富，易導(dǎo)致出血。本院38例6例作了全子宮切除，2例羊水栓塞，2例妊高征合并HELLP綜合征，入院時(shí)已發(fā)生DIC，1例子宮復(fù)雜性破裂。術(shù)中應(yīng)盡量行次全子宮切除術(shù)，因手術(shù)損傷簡(jiǎn)單，止血快速，力爭(zhēng)縮短手術(shù)時(shí)間，且盡量保留部分子宮下段及宮頸，使患者術(shù)后仍有少量經(jīng)期性出血，更符合女性生理和心理要求。盡量減少產(chǎn)科子宮切除的發(fā)生，需進(jìn)一步提高圍產(chǎn)期保健質(zhì)量，加強(qiáng)高危妊娠管理，重視產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后保健工作，積極治療乏力性子宮出血，因子宮收縮和縮復(fù)可起到生物學(xué)結(jié)扎作用，是產(chǎn)后子宮創(chuàng)面止血的重要機(jī)制，故加強(qiáng)宮縮是最迅速有效止血方法，可減少產(chǎn)科子宮切除的發(fā)生率。

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