韋素琴 孟慶飛

腹部閉合性外傷中腸道及腸系膜損傷可導(dǎo)致急性腹膜炎及腸管壞死和大出血，均可引起休克，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，故臨床早期診斷非常重要。筆者回顧性分析48例閉合性腹部外傷致腸道及腸系膜損傷的CT表現(xiàn)，為臨床診治提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例中男36例，女12例，年齡20歲～60歲，平均年齡32.5歲。48例均有明確外傷史，其中車禍23例，高處墜下15例，打架6例，機器撞擊4例。所有患者均無開放性傷口，就診時間為外傷后30 min～24 h。11例處于昏迷休克，37例臨床表現(xiàn)主要有腹部疼痛，雙手抱腹不愿站立，疼痛程度呈漸進(jìn)性加重。均常規(guī)行腹部穿刺，其中37例抽出不凝固血性液體，血壓低于正常者40例，休克及腹痛加重者血常規(guī)均示紅細(xì)胞、血紅蛋白下降明顯。

1.2 方法 本組病例CT掃描均為平掃，掃描范圍從膈頂至雙腎下極，15例加掃盆腔，掃描前口服10%泛影葡胺2例。常規(guī)CT掃描層厚10 mm，層距10 mm，對感興趣區(qū)行層厚、層距5 mm或2 mm掃描。所研究的病例使用肺窗(1 500，-600 Hu)、腹膜寬窗(500 ～600，45 Hu)和軟組織窗(200，45 Hu)由兩位主治以上醫(yī)師采用雙盲法閱片，觀察腸道及腸系膜損傷的各種陽性發(fā)現(xiàn)，并與手術(shù)記錄相比較。保守治療的病例均在治療后行CT復(fù)查。

2 結(jié)果

48例患者中，CT顯示腹腔內(nèi)游離氣體20例，腸腔外游離積液25例、造影劑外溢1例，腸壁增厚4例，腸壁血腫5例，腸系膜血腫6例，腸管擴(kuò)張4例，腹腔內(nèi)游離氣體合并肝、脾損傷8例，同時顯示腹腔內(nèi)游離氣液征6例，腸系膜損傷合并肺、腎挫傷各3例。37例手術(shù)治療患者中，單純性腸道穿孔15例(其中胃竇部穿孔2例，十二指腸球部穿孔2例，空腸穿孔5例，回腸穿孔3例，升結(jié)腸穿孔2例，橫結(jié)腸穿孔1例)，腸穿孔合并腸系膜出血10例(其中大網(wǎng)膜出血3例，小腸系膜血腫5例，橫結(jié)腸系膜出血2例)，腸系膜增厚、水腫7例，腸系膜損傷合并肝、脾損傷8例，腸系膜損傷并腎挫傷3例。11例保守治療患者，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)治療后CT復(fù)查，受損部位的腸系膜的腫脹程度、腹腔內(nèi)游離積液均有明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

在腹部閉合性創(chuàng)傷中，CT是腸道及腸系膜損傷的較好影像學(xué)檢查方法，通過細(xì)致的斷層掃描，大多數(shù)腸道及腸系膜損傷可被發(fā)現(xiàn)［1］。腸道損傷導(dǎo)致穿孔的CT直接征象是腸腔外游離氣體影、造影劑外溢及腸道中斷，由于CT具有較高密度分辨率，對于腸道外游離氣體具有較高特異性。腸腔外游離氣體包括腹腔內(nèi)及腹膜后積氣，胃竇部穿孔CT圖像上表現(xiàn)為大量氣腹，氣體積聚于膈下及肝周，十二指腸穿孔所致腸腔外氣體主要積聚于腹膜后及右腎前旁間隙，空回腸穿孔，游離氣體多積聚于小網(wǎng)膜囊和腹膜后，回腸和結(jié)腸穿孔氣體積聚于腸系膜間。因此，在CT掃描時，我們應(yīng)仔細(xì)觀察上述部位是否有游離氣體存在，如發(fā)現(xiàn)腸腔外游離氣體積聚位置，可以間接推測消化道穿孔的部位，這對于需手術(shù)治療的患者，CT掃描可提供相對準(zhǔn)確的定位作用。外傷性腸道穿孔常伴有腸道出血及腸系膜血管的損傷。腸系膜血管損傷具有直接定位價值的CT征象是腸壁血腫、腸系膜血腫、腸系膜浸潤增厚，間接征象為腸腔外游離積液。腹部CT掃描可顯示腸系膜血管及小腸系膜根部細(xì)節(jié)，腸系膜血管的損傷可以單發(fā)，也可以多發(fā)，其病理基礎(chǔ)主要包括系膜挫傷、系膜破裂和血管內(nèi)皮損傷三種形式［2］。腸系膜血管損傷的不同程度可引起不同的影像學(xué)改變及臨床表現(xiàn)，如腸系膜血管挫傷可致系膜血腫，腸系膜血管破裂可致腹腔內(nèi)出血，CT圖像上表現(xiàn)為受累腸系膜區(qū)可見類圓形、條形、不規(guī)則形密度增高影(CT值55 Hu～65 Hu之間)及局部腸系膜增厚、密度增高、模糊，與周圍血管分界不清。腸系膜血管損傷的一個重要間接征象是腸腔外的游離積液，腸腔外游離積液可分為少量(連續(xù)3個層面可見液體)、中量(連續(xù)4個～5個層面)、大量(連續(xù)6個層面)。我們認(rèn)為，CT圖像上顯示有腸道或腸系膜損傷影像表現(xiàn)，對于出現(xiàn)腸道穿孔的直接征象就為需要手術(shù)治療指征;而出現(xiàn)腸道及腸系膜損傷的間接征象，是否需要手術(shù)治療，一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)而決定，即使行保守治療，亦要密切觀察，必要時進(jìn)行CT復(fù)查。至于是否在檢查前口服陽性造影劑及進(jìn)行增強掃描，我們認(rèn)為在急診檢查中要視患者的臨床表現(xiàn)而定，因為在閉合性腹部外傷患者往往病情急重，常來不及口服造影劑或在基層CT機器性能欠佳，行CT增強掃描效果亦欠理想。

［1］黃瑞庭．腹部外傷的CT診斷價值．影像診斷與介入放射學(xué)，2004，13(3):181-183．

［2］王曉陽，明兵，高源統(tǒng)，等．多層螺旋CT增強檢查對腸和腸系膜鈍性損傷的診斷價值．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2003，14(6):402-404．