錢文龍

胎盤早剝是妊娠晚期陰道出血的主要原因之一，也是引起圍產期死亡率和發(fā)病率增高的重要原因之一。胎盤早剝確切的病因及發(fā)病機制不清，可能與一些高危因素有關，如血管病變、機械性損傷、吸煙、可卡因濫用、血栓形成傾向、高半胱氨酸血癥等。該文旨在對胎盤早剝的高危因素進行闡述，使臨床醫(yī)師對胎盤早剝加深了解，以期達到提高早期確診率和早期預防的效果，從而減少母兒的發(fā)病率和死亡率。胎盤早剝是妊娠晚期的嚴重并發(fā)癥，危及母兒生命，其預后關鍵在于早期診斷和及時處理，文章對2008年1月至2010年5月間我院收治的246例胎盤早剝進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1996年1月至2009年5月我院分娩總數(shù)29289例，胎盤早剝246例，發(fā)生率為0.84%，其中不典型胎盤早剝96例，占胎盤早剝的39.0%，年齡23～39歲，平均(26.9±3.76)歲。分娩孕周21～42周，平均(34.6±3.56)周。96例不典型胎盤早剝中，產前確診79例，17例漏診，漏診率為17.7%。將產前漏診的17例胎盤早剝(觀察組)與產前確診的79例(對照組)進行比較分析，分析其可能原因。

1.2 方法 胎盤早剝的診斷標準 本組產后常規(guī)檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤母面有陳舊紫黑色凝血塊及血跡，從而診斷胎盤早剝。［1］輕度胎盤早剝:胎盤早剝胎盤面積＜1/3胎盤面積;重度胎盤早剝:胎盤早剝面積≥1/3胎盤面積。觀察組與對照組病例產前確診、有無明顯發(fā)病誘因、臨床表現(xiàn)進行比較分析。采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組部分數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗分析，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結果

2.1 產前診斷 產前診斷不典型胎盤早剝79例，占82.3%;17例為病理性因素，占17.7%。觀察組17例患者中重度胎盤早剝4例為機械性因素;其余均為血栓形成傾向。

2.2 分娩方式及產程 觀察組中8例經陰道分娩，總產程＜5 h者4例，占50.0%，對照組中49例經陰道分娩，總產程＜5 h者39例，占79.6%，兩組相比差異有顯著性意義(P＜0.05)。

3 討論

癥狀不典型胎盤早剝的早期診斷典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)有出血、腹痛、子宮板樣硬或胎心、胎動消失等［2］，重型胎盤早剝癥狀典型，產前診斷不困難，而剝離面積較小的輕型病例癥狀往往不典型，診斷較為困難。大部分胎盤早剝病例無典型表現(xiàn)，僅為宮縮樣下腹痛、無痛性少量間斷陰道出血、胎心輕度異常、妊娠期高血壓疾病治療不滿意等。［3］

3.1 綜合資料總結其臨床特點有:①可以伴有早產，胎膜早破，妊娠期高血壓疾病以及創(chuàng)傷等;②臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為腹部脹滿感，不規(guī)則腹痛，腰背部疼痛等;③先兆早產按常規(guī)抑制宮縮無效，尤其同時伴發(fā)少量陰道流血，腹部酸脹痛等癥狀應引起重視，以減少漏診;④部分患者出現(xiàn)子宮張力增高，無間歇或間歇期子宮不能完全松弛，但不伴典型的陰道流血等臨床表現(xiàn)，早期易忽略胎盤早剝;⑤無其他異常并發(fā)癥突發(fā)的胎心改變;⑥胎盤早剝的B超顯像是多樣的，其經典圖像是胎盤增厚，絨毛膜板向羊膜腔突起，胎盤內或胎盤后出現(xiàn)血腫，羊水中見浮動光點或光團。B超陰性不能排除“胎盤早剝”的可能，需結合臨床動態(tài)觀察，綜合判斷;⑦實驗室檢查陽性率低。

3.2 病理性因素 妊娠期高血壓疾病、慢性腎臟疾病及糖尿病，尤其是已患有全身血管病變的孕婦發(fā)生胎盤早剝機率較高。2000年有研究表明，子癇前期是胎盤滋養(yǎng)層不正常地侵入子宮螺旋小動脈，使胎盤灌注減少，致滋養(yǎng)細胞缺血。當?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，可引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離［4］。因此推斷胎盤早剝是一個長期的過程，甚至可追溯到妊娠的早期。

3.3 機械性因素 機械性因素主要為鈍性損傷，如車禍、家庭暴力、跌倒等，尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓后損傷造成的作用力可導致子宮收縮和胎盤與子宮錯位，從而發(fā)生急性胎盤早剝。遭受重大外傷的孕婦約有66%合并胎盤早剝［5］。

3.4 吸煙、濫用可卡因 大量不良圍產事件的發(fā)生與孕婦孕期吸煙有關。吸煙致胎盤早剝、自然流產、胎膜早破、前置胎盤、早產及胎兒生長異常等發(fā)生率增加。統(tǒng)計學發(fā)現(xiàn)吸煙者胎盤早剝的危險度將增加2倍?？色@得的資料均支持吸煙者胎盤早剝危險性增加，其機制為:吸煙使胎盤周圍蛻膜壞死、微栓塞、胎盤動脈粥樣硬化/纖維蛋白變性、血管退縮和絨毛萎縮等導致子宮-胎盤-胎兒間的血循環(huán)減少［6］。應該注意的是被動吸煙比主動吸煙吸入的有害物質多得多，因此，孕婦應該遠離煙草，更應該遠離吸煙的環(huán)境。

3.5 血栓形成傾向 大多數(shù)血栓形成傾向病例為遺傳性抗凝功能不足，其中包括蛋白C和蛋白S的缺乏、抗凝血酶Ⅲ功能不全、蛋白C活力拮抗(Ⅴ因子Leiden突變)、腎上腺皮質機能亢進［亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)突變］和凝血酶原基因的20210G→A突變。另外，獲得性凝血功能障礙包括抗磷脂抗體以及狼瘡抗凝抗體和抗心磷脂抗體［7］。

綜上所述，以上因素均與胎盤早剝發(fā)生有關。因此在臨床工作中，應重視胎盤早剝的各種高危因素，結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查對其進行早期預測、早期診斷、早期治療，盡量減少圍產期母兒的發(fā)病率和死亡率。

［1］劉明雪.黃文華.70例胎盤早剝的診斷及處理.醫(yī)學理論與實踐，2008，21(7):818-819.

［2］曹澤毅.中華婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，2007:9.

［3］王藝璇，馬秀娥.彩色超聲對胎盤早剝的診斷價值.中外健康文摘，2008，7(6):55.

［4］Ananth C V，Cnattingius S.Influence of maternal smoking on placental abruption in successive pregnancies:A population-based prospective cohort study in Sweden.Am J Epidemio，2007，166(3):289-295.

［5］Getahun D，Oyelese Y，Salihu H M，et al.Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption.Obstet-Gyneco，l2006，107:771-778.

［6］Sheiner E，Shoham V I，Hallak M，et al.Placental abruption in term pregnancies:Clinical significance and obstetric risk factors.JMatern FetalNeonatalMed，2003，13:45-49.

［7］Salihu H M，Bekan B，Aliyu M H，et al.Perinatal mortality associated with abruptioplacenta in singletons and multiples.Am JObstetGyneco，2005，193:198-203.