張德重

20世紀(jì)以來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對乳腺癌生物學(xué)特性有了更深入的了解，乳腺癌作為一種全身性基因疾病，更提倡綜合治療，縮小乳腺癌手術(shù)范圍已成流行趨勢，術(shù)后應(yīng)盡早聯(lián)合其他治療方案。由于皮下積液是乳腺癌術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)60%，皮下積液一旦發(fā)生，常需較長時間才能痊愈，延長了治療時間，進(jìn)而影響到術(shù)后放、化療的進(jìn)行，我院從2007年以來采用雙管負(fù)壓引流預(yù)防術(shù)后皮下積液共128例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年7月至2010年2月本院共行乳腺癌改良根治術(shù)210例，均為女性，年齡35～65歲。其中2007年7月前的82例作為對照組，2007年7月之后的128例作為實驗組。

1.2 方法 手術(shù)結(jié)束時對照組采用腋窩多孔單管負(fù)壓引流后創(chuàng)面加壓包扎的方法;實驗組采用雙負(fù)壓引流方法，即用1根多孔橡膠引流管自腋中線戳孔經(jīng)背闊肌前緣置于腋頂處，另1根硅膠引流管(胃管)繞胸壁盤行一圈，上達(dá)鎖骨下，內(nèi)至胸骨柄內(nèi)側(cè)，經(jīng)近肋弓處的最低點穿出，胃管經(jīng)皮膚間斷固定后創(chuàng)面加壓包扎。

2 結(jié)果

實驗組發(fā)生皮下積液5例(3.9%)，2例為胸骨旁積液，對照組皮下積液24例(29.3%)，其中20例均為胸骨旁積液，可見胸骨旁及腋窩發(fā)生積液為乳腺癌術(shù)后積液好發(fā)部位，而采用傳統(tǒng)單管引流方法很難預(yù)防胸骨旁積液的發(fā)生。

3 討論

3.1 皮下積液發(fā)生的原因 ①微小淋巴管漏:上肢淋巴管均經(jīng)腋窩引流至上腔靜脈，術(shù)中清掃腋窩淋巴脂肪組織時電刀灼燒或者粗暴鈍性分離，未能徹底結(jié)扎微小的淋巴管道，而且由于術(shù)中淋巴液滲出較少，無法觀察，術(shù)后形成淋巴管漏;②未能徹底止血:由于皮瓣游離范圍大 ，若止血不徹底，勢必導(dǎo)致術(shù)后滲血增加，繼發(fā)積液;③引流不全面 手術(shù)后由于胸骨旁較胸壁其他位置低，患者平臥時會形成一個解剖上的凹陷，胸壁其他部位液會匯入這個最低點，胸骨旁肌肉組織少，吸收能力差，常常發(fā)生積液;④皮瓣厚度與張力 皮瓣過薄，皮內(nèi)及真皮下血管被破壞，影響皮瓣的血液供應(yīng);皮瓣過厚，一則可使引流不暢，二則脂肪液化壞死的發(fā)生率也較高，而皮瓣張力過高不但影響皮瓣血運，也使皮瓣不易與胸壁貼合，形成潛在腔隙，導(dǎo)致皮下積液和皮瓣壞死。

3.2 皮下積液的預(yù)防措施 目前來說，預(yù)防皮下積液除了徹底止血、盡量減少電刀使用、結(jié)扎腋窩所有條索狀管道結(jié)構(gòu)、保持皮瓣血運、皮瓣張力適度等，最重要的仍然是充分引流，實驗組由于采用雙管引流后較好的的處理了胸壁的大部分滲液，胸骨旁積液的發(fā)生率明顯下降。本資料結(jié)果也可看出，對照組皮下積液發(fā)生率高達(dá)實驗組7倍，好發(fā)部位多為胸骨旁積液，說明單管引流加創(chuàng)面加壓包扎對胸骨旁積液發(fā)生效果欠佳。

3.3 皮下積液的治療措施 臨床上多采用穿刺抽吸加壓包扎及于積液最低點切開重新放置引流管的方法，對于比較頑固的積液，常常需要多次抽吸和換藥，病程較長，必要時該局麻下于積液處最低點應(yīng)重新切開放置引流管，積液處繼續(xù)予以加壓包扎，效果良好，較反復(fù)穿刺抽液操作簡單，恢復(fù)快，縮短了住院時間，降低了住院費用，減少了患者痛苦。

總之，乳腺癌術(shù)后切口愈合快慢，直接影響到患者進(jìn)行下一步治療，從而影響到患者的整體預(yù)后，本組臨床病例證明，采取創(chuàng)面加壓包扎加雙管負(fù)壓引流方法的預(yù)防性措施后，大大減少了術(shù)后積液發(fā)生，從而保證了手術(shù)質(zhì)量，使創(chuàng)面早期愈合，患者早日康復(fù)。

［1］裘法祖，孟承偉，葉舜賓，等.外科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.316.

［2］林沛清，李坡.預(yù)防乳癌根治術(shù)皮瓣下積液的體會.實用外科雜志，1992，12(7):371.

［3］Teneu Gs，singer Ja.Axillary venus combined axilary pectoraldrainage aftermodified radicalmastectomy .SurgGynecolobster，1992，175(5):437.