吳志斌 吳厚敏 莊澤平 吳南寧

循證醫(yī)學(xué)在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

吳志斌 吳厚敏 莊澤平 吳南寧

臨床教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生從事臨床工作的必經(jīng)之路，其教學(xué)質(zhì)量的高低關(guān)系著臨床醫(yī)療水平的發(fā)展快慢。循證醫(yī)學(xué)自20世紀(jì)90年代以來，在臨床實踐中得到普遍推廣及應(yīng)用，對臨床實踐具有重要的指導(dǎo)作用和決策作用，被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”［1］。它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究及臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了新的教學(xué)模式，對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才產(chǎn)生重大積極影響。因此將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)中勢在必行［2］。我們在普通外科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中引入了循證醫(yī)學(xué)理念和模式。

1 循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和意義

20世紀(jì)80年代，臨床試驗研究，特別是大樣本隨機(jī)對照試驗十分活躍，對臨床實踐和研究產(chǎn)生了劃時代影響。以經(jīng)驗和推論為基礎(chǔ)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐噪S機(jī)對照、系統(tǒng)性評價和薈萃分析提供的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的新的醫(yī)學(xué)模式，即循證醫(yī)學(xué)。1992年，加拿大學(xué)者Sackett等正式提出“循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EMB)”的概念，將 EBM 定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)師個人專業(yè)知識技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將上述因素完美結(jié)合擬定患者的最佳治療方案”［3］。其精髓在于全方位地收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)，用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計以及最安全有效的治療方法指導(dǎo)醫(yī)療實踐，使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)。在具體的疾病診療過程中，一改根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗積累和對疾病的理解與直覺進(jìn)行醫(yī)療決策的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，采用個人的專業(yè)知識、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)、患者的選擇三者綜合考慮的循證醫(yī)學(xué)模式，為每個患者做出最佳的醫(yī)療決策，從根本上實現(xiàn)了從生物醫(yī)學(xué)模式向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。許多國家都在實施以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的教育方式，并應(yīng)用于本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)中。循證醫(yī)學(xué)也逐漸引起國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的重視。

2 外科臨床醫(yī)學(xué)生怎樣實踐循證醫(yī)學(xué)

作為研究者，可用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，提出臨床問題，查找已有證據(jù)，設(shè)計前沿性的RCT，獲得證據(jù)，指導(dǎo)實踐。例：華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，就膀胱移行細(xì)胞 (TCC)是我國泌尿男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，如何解決術(shù)后伴隨的高復(fù)發(fā)率，查找已有證據(jù)，提出預(yù)防膀胱腫瘤保留膀胱手術(shù)后復(fù)發(fā)的循證醫(yī)學(xué)治療設(shè)想。

作為使用者：①針對具體患者提出臨床問題;②全面收集有關(guān)證據(jù);③嚴(yán)格評價研究證據(jù);④結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗和患者的特點和需要，將評價結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐：了解研究結(jié)果是什么?是否正確可靠?是否適用于處理自己的患者?⑤對這一臨床決策的應(yīng)用效果進(jìn)行追蹤和再評價，修正失誤、發(fā)現(xiàn)更好的方法，進(jìn)一步完善證據(jù)并由此提高自己的臨床技能和水平。

在外科臨床教學(xué)中，為了讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念解決臨床實際問題，我們遵循以下原則：基于某一病例的具體臨床問題，通過系統(tǒng)查詢獲得最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和患者的需求找出最佳治療方案以獲得最佳臨床效果。在臨床教學(xué)中貫徹循證醫(yī)學(xué)理念時，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：①有意識地在醫(yī)學(xué)生中普及循證醫(yī)學(xué)理念，讓醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)中嘗試用循證醫(yī)學(xué)的基本方法解決臨床問題;②從實際病例出發(fā)，進(jìn)行全面的病史詢問、體格檢查、必要的診斷及鑒別診斷，獲得診斷依據(jù)，查詢文獻(xiàn)資料，找到最佳證據(jù)，結(jié)合患者情況，運(yùn)用所獲得的證據(jù)進(jìn)行診斷和治療并及時總結(jié)經(jīng)驗;③鼓勵醫(yī)學(xué)生采用以問題為基礎(chǔ)的自我教育方式，主動學(xué)習(xí)，積極學(xué)習(xí)，通過循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑，結(jié)合病例的個體情況，制定診療方案，總結(jié)臨床經(jīng)驗;④開展不同的教學(xué)方式，如：專題講座，分組討論，多媒體教學(xué)，有獎問答，互換角色游戲等方式。針對某一外科疾病，帶教老師可模擬患者向醫(yī)學(xué)生提出問題，如突發(fā)右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)高熱等等，允許醫(yī)學(xué)生們以醫(yī)療組的身份進(jìn)行病史采集，寓教于樂，充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生的積極性和主動性;⑤辯證看待循證醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗醫(yī)學(xué)之間關(guān)系。作為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，應(yīng)該具備豐富的臨床經(jīng)驗，又能依據(jù)現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，二者缺一不可。循證醫(yī)學(xué)是建立在經(jīng)驗醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，二者應(yīng)有機(jī)結(jié)合;⑥酌情增加學(xué)生動手操作機(jī)會。普通外科學(xué)工作的最大特點是較強(qiáng)的實踐性和操作性，因此應(yīng)盡可能地安排學(xué)生參觀手術(shù)，在參觀洗手、穿衣及鋪單時講解規(guī)范技術(shù)，或在帶教過程中指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生完成正規(guī)的外科換藥。

3 當(dāng)前限制循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的因素

3.1 臨床醫(yī)學(xué)生對嚴(yán)格檢索和評價文獻(xiàn)這一新技能的掌握和正確使用尚有一定困難。實踐循證醫(yī)學(xué)需要臨床醫(yī)學(xué)生全面地檢索已有文獻(xiàn)、嚴(yán)格分析文獻(xiàn)中的研究結(jié)果、最終作出正確評價從而獲得最好的證據(jù)?，F(xiàn)今的大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)生未接受這一新技能的系統(tǒng)培訓(xùn)，難以勝任證據(jù)查找。解決的辦法是充分借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗：①為臨床醫(yī)學(xué)生設(shè)置循證醫(yī)學(xué)課程，著眼于未來的人才儲備;②為臨床醫(yī)生設(shè)置循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育課程，亡羊補(bǔ)牢、未嘗晚矣;③借助Cochrane圖書館中的系統(tǒng)評價，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐，并通過醫(yī)學(xué)生的臨床實踐進(jìn)一步完善所使用的證據(jù)。

3.2 證據(jù)資源不敷使用。最新、最好、最全面的證據(jù)制作和形成技術(shù)難度很大、需要時間和技能。盡管國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的48個系統(tǒng)評價小組每年制作250～500個系統(tǒng)評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網(wǎng)絡(luò)版一年4期、不斷更新地向全世界傳播各臨床領(lǐng)域所需的SR，但就臨床醫(yī)學(xué)實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據(jù)資源仍顯得只是杯水車薪。應(yīng)當(dāng)看到：循證醫(yī)學(xué)從理論走向?qū)嵺`不到10年，近3年雖因取得國際公認(rèn)、實施國際協(xié)作和利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)而突飛猛進(jìn)，但循證醫(yī)學(xué)畢竟尚在發(fā)展、完善之中?？梢灶A(yù)計，循證醫(yī)學(xué)所急需的證據(jù)資源必將在數(shù)年之內(nèi)以產(chǎn)業(yè)化信息的面貌和方式持續(xù)增長：更多的系統(tǒng)評價小組將成立、大量的新系統(tǒng)評價將產(chǎn)生、Cochrane圖書館的數(shù)據(jù)庫將日益擴(kuò)展。臨床醫(yī)學(xué)生早日熟悉并使用Cochrane圖書館，將早日從這些寶貴的信息資料中受益。愿更多的外科醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)，保持知識更新、跟上時代發(fā)展，造福廣大患者。

［1］李幼平，劉鳴.循證醫(yī)學(xué)-21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué).實用醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(7)：517.

［2］李峻，董碧蓉.循證醫(yī)學(xué)對臨床實踐和醫(yī)學(xué)教育的影響.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8(3)：147.

［3］SackerDL，Sharon E.Evidence based medicine ：how to practice and teachevidence2based medicine.NewYork ：ChurchillLivingstone，1999：1.

515300 廣東省普寧華僑醫(yī)院骨科