楊雪

我院自2007年3月至2009年12月，共施行子宮切除212例，其中對(duì)64例非脫垂子宮施行經(jīng)陰道切除術(shù)，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組64例，平均46歲(39～57歲)，經(jīng)陰道分娩平均1.5次(1～4次)。子宮肌瘤54例，子宮肌腺瘤10例，合并卵巢囊腫者10例(囊腫大小3～6 cm)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①已婚、已育30～50歲;②經(jīng)詢問(wèn)病史、婦檢、B超，必要時(shí)CT確診為子宮肌瘤、子宮肌腺瘤;③宮頸刮片檢查，排除惡性病變;④肌瘤直徑≤10 cm，子宮≤孕12周，子宮、附件活動(dòng)度好，無(wú)粘連;⑤陰道無(wú)炎癥，伸縮度好;⑥無(wú)宮頸、峽部、闊韌帶肌瘤及性質(zhì)不明的卵巢占位性病變。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉、硬膜外聯(lián)合腰麻或靜脈復(fù)合全身麻醉，根據(jù)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行選擇。最好選擇聯(lián)合麻醉，術(shù)中麻醉效果好，術(shù)后可留置止痛泵。麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單。用7號(hào)絲線縫合固定小陰唇于大腿內(nèi)側(cè)，保持一定張力即可，會(huì)陰部大單縫合固定以防器械掉于臺(tái)下。陰道上下用帶光源陰道拉鉤拓開，用雙齒宮頸夾持鉗鉗夾宮頸，向下、向外牽引子宮，用1:1 500腎上腺0.9%氯化鈉注射液注入膀胱陰道間隙，膀胱宮頸間隙、宮旁間隙及宮頸直腸間隙，于膀胱溝下方0.3～0.5 cm處環(huán)宮頸切開陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜層，彎組織剪緊貼宮頸黏膜向上推進(jìn)撐開，分離膀胱宮頸間隙，兩側(cè)達(dá)2、10點(diǎn)處，提起膀胱腹膜返折，打開并向兩側(cè)擴(kuò)大。4號(hào)絲線縫合腹膜于12點(diǎn)處留標(biāo)記。如法處理宮頸直腸腹膜返折，必要時(shí)用雙手食指進(jìn)行鈍性分離，于返折處剪開腹膜向兩側(cè)擴(kuò)大至4、8點(diǎn)處，于6點(diǎn)處用4號(hào)絲線縫腹膜留標(biāo)記。將宮頸牽向一側(cè)牽拉，充分顯露對(duì)側(cè)骶主韌帶，用直考克鉗斷扎骶主韌帶，同法處理對(duì)側(cè)骶主韌帶，將宮頸向一側(cè)牽拉，單手中指和食指伸入探查子宮動(dòng)靜脈，用大彎血管鉗于子宮峽部水平緊貼子宮鉗夾血管，并切斷宮頸壓板將子宮壓向?qū)?cè)，10號(hào)線雙重縫扎。如法處理對(duì)側(cè)，向上牽拉宮頸，用左手食指和中指伸入宮體后方捫及宮體后壁和宮底，于手指和宮體之間水平放入帶線附件鉤鉗于宮底并旋轉(zhuǎn)90°，鉗尖朝上鉤取附件，取線頭收緊結(jié)扎附件，用大彎鉗鉗夾切斷附件，雙重縫扎之。處理對(duì)側(cè)附件時(shí)根據(jù)子宮大小決定，子宮小者此時(shí)可將子宮托出陰道，用大彎血管鉗于子宮角鉗夾切斷雙重縫扎，若子宮較大鉤取后將子宮推向腹腔同法處理較方便。肌瘤較大標(biāo)本從陰道取出困難時(shí)，可縱行剖開子宮，用肌瘤剝離器剝出肌瘤后取除子宮標(biāo)本，用10可吸收縫合線。從兩側(cè)向中間標(biāo)記線連續(xù)內(nèi)翻縫合盆腹膜及陰道黏膜，放油紗置于子宮頸處，完成手術(shù)。

2 結(jié)果

本組64例均經(jīng)陰道完成手術(shù)，無(wú)2例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間20 ～120 min，平均 52 min，術(shù)中出血 30 ～150 ml，平均 50 ml，術(shù)后體溫恢復(fù)正常1～5 d，平均1.8 d，住院天數(shù)3～7 d，平均4 d，56例均應(yīng)用止痛泵3 d，沒有自述疼痛，2例于術(shù)后8 h殘端滲血，給予明膠海綿及紗布?jí)浩?4 h，出血停止，6 d正常出院。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，54例為子宮平滑肌瘤，10例為子宮肌腺瘤，均于術(shù)后3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，未見殘端息肉、潰瘍等異常情況，雙合診盆腔無(wú)異常，無(wú)并發(fā)癥。

3 討論

子宮肌瘤是婦科手術(shù)中的常規(guī)手術(shù)，術(shù)式有開放子宮切除，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)。脫垂子宮陰式子宮切除，歷史較長(zhǎng)，是經(jīng)典的成形術(shù)式。非脫垂陰式子宮切除，很多學(xué)者認(rèn)為陰道手術(shù)術(shù)野狹窄，操作困難，手術(shù)指征受到限制［1］。我們對(duì)手術(shù)器械加以改進(jìn)，擴(kuò)大陰式子宮切除的適應(yīng)證，歐美國(guó)家近幾年對(duì)陰式和腹腔鏡輔助陰式子宮切除很受歡迎，手術(shù)率達(dá)到60% ～90%［2］。手術(shù)成功率96.7%。本次結(jié)果顯示，陰式子宮切除對(duì)腹腔的干擾輕，因而對(duì)患者局部及全身的影響小，使患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低、沒有腹部切口，因而不留瘢痕，達(dá)到美容的效果。

［1］董浩梁.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)121例分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(3):187.

［2］許蘇華，戎美鳳，戎云青.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(1):63.