孫宏偉

胸痛和心電圖ST-T改變是心血管內(nèi)科最常見的就醫(yī)原因。臨床診斷為冠心病的患者中約有10%～30%冠脈造影正常，但多數(shù)仍常年服用硝酸酯類藥物，造成緊張抑郁的情緒，甚至導(dǎo)致醫(yī)源性疾?。?］。為此，將冠脈造影正常的胸痛50例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 50例中，男29例，女21例;年齡32～67歲，均因胸痛就診，胸痛病程為3 h～22年。

1.2 常規(guī)檢查 均行心電圖、超聲心電圖、肝功能、腎功能、血糖、血脂及心肌酶檢查。在胸痛發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后分別做心電圖，選擇性做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、頸椎正側(cè)位片及化驗(yàn)血尿淀粉酶，根據(jù)病情及診斷步驟擇期行冠脈造影檢查。

1.3 平板試驗(yàn)和冠脈造影術(shù) 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)采用Bruce方案進(jìn)行;冠脈造影采用eldinger法穿刺股動(dòng)脈，Judkins技術(shù)行冠狀動(dòng)脈造影，多部位投照，血管直徑狹窄＞50%為有意義的病變。

2 結(jié)果

2.1 冠脈造影所見 右冠狀動(dòng)脈狹窄30%2例，其余均未見狹窄性病變，管壁光滑，無潰瘍性病變，無動(dòng)脈瘤。

2.2 臨床情況 ①心血管神經(jīng)癥:共21例，占患者總數(shù)的42%，其中，女16例，男5例，年齡39～61歲。男性多有過度疲勞史，間斷胸痛2～12年，胸痛時(shí)間＞30 min，呈憋悶樣，心電圖表現(xiàn)為靜止性ST段壓低0.05 mv，伴T波低平或倒置。其中，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性4例，患者遷延不愈，故行冠脈造影檢查，但無一例陽性。多數(shù)患者在排除冠心病后生活質(zhì)量提高;②其他:包括頸椎病6例，早期復(fù)極綜合征8例，X綜合征6例，急性膽囊炎5例，急性胰腺炎1例，急性下壁心肌梗死3例，均通過臨床檢查確診。

3 討論

3.1 胸痛及心電圖改變的原因 本組急性膽囊炎心電圖表現(xiàn)除ST段壓低外，還表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯，這是由于急性膽囊炎的迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)所致。膽道疾病可通過內(nèi)臟神經(jīng)產(chǎn)生心前區(qū)疼痛，也可通過迷走神經(jīng)反射性引起冠脈痙攣，導(dǎo)致心前區(qū)疼痛。本組急性胰腺炎1例的心肌酶及心電圖均符合急性心急梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，其原因與急性胰腺炎時(shí)胰腺釋放大量活性胰酶誘發(fā)冠脈痙攣有關(guān)［2］，因而出現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變。早期復(fù)極綜合征部分患者自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，可以出現(xiàn)心率減慢頭昏及胸痛等表現(xiàn)。頸椎病影響頸交感鏈和迷走神經(jīng)發(fā)出的支配心臟分支，也可引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致胸痛及心電圖改變。典型勞累型心絞痛，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性，冠脈造影陰性是X綜合征的特點(diǎn)，可能與心臟微血管及小動(dòng)脈病變有關(guān)［3］。自主神經(jīng)功能紊亂是心血管神經(jīng)癥的根本病因，心電圖可以表現(xiàn)為ST-T改變，有胸悶氣短等癥狀，發(fā)病尤以女性多見，是誤診為冠心病最多的疾病［4］。

3.2 與心絞痛的鑒別 胸痛常為冠心病的一個(gè)特征性臨床癥狀，在診斷中具有十分重要的意義，但有些胸痛患者不一定是冠心病。雖然心電圖作為診斷心肌缺血，冠心病的陽性率較高，不失其應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)于有胸痛而無心電圖改變或無明顯改變者，診斷冠心病應(yīng)慎重。確診應(yīng)以冠狀動(dòng)脈造影為依據(jù)。許多疾病均可出現(xiàn)胸痛，臨床上應(yīng)認(rèn)真鑒別。要點(diǎn)如下:①要熟悉常見的非冠心病胸痛的病因;②要了解心絞痛的特點(diǎn)，冠心病心絞痛多為憋悶樣疼痛，持續(xù)時(shí)間多在數(shù)分鐘內(nèi)，且躲在心肌耗氧量增加時(shí)出現(xiàn)癥狀，漢服硝酸甘油有效;③心電圖ST-T改變:冠心病的胸痛發(fā)作時(shí)ST-T改變加重，緩解后ST-T改變好轉(zhuǎn)，此種心電圖動(dòng)態(tài)改變支持心絞痛;④冠脈造影:一般認(rèn)為，冠脈造影是診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)方法，如果患者多年診斷不明確精神負(fù)擔(dān)較重，生活質(zhì)量下降應(yīng)考慮行冠脈造影，及時(shí)排除冠心病，以免造成不必要的損害［5］。

隨著人們對(duì)心血管疾病認(rèn)識(shí)水平的提高，以及心電圖血的發(fā)展和認(rèn)識(shí)的深入，正確應(yīng)用心電圖診所技術(shù)在臨床工作中十分重要。除依據(jù)心電圖外，還應(yīng)仔細(xì)詢問病史，了解胸痛性質(zhì)，必要時(shí)行冠脈造影，以提高診斷水平，避免冠心病診斷泛濫，同時(shí)也為X綜合征的診斷提供依據(jù)。

［1］中華心血管病雜志編輯委員會(huì).全國(guó)血脂異常診斷和防治建議.中華心血管病雜志，1997，25(3):165.

［2］陶壽琪.我國(guó)心血管病及其危險(xiǎn)因素近年演變趨勢(shì).中華心血管病雜志，1999，27(4):246-247.

［3］高潤(rùn)森，陳在嘉，徐義樞，等.X綜合征.中華心血管病雜志，1992，20(5):292-294.

［4］北京地區(qū)防治冠心病協(xié)作組.女性急性心肌梗死的臨床特點(diǎn).中華心血管病雜志，1998，26(3):175-176.

［5］王晉軍，楊超慧，張穎，等.老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素的多元回歸分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2002，21(3):172-174.