鄭連文

利多卡因的臨床應(yīng)用

鄭連文

利多卡因(Lidocaine)是一種酰胺類局部麻醉劑。鹽酸利多卡因麻醉強度大、起效快、彌散力強。堿化利多卡因在臨床上初步應(yīng)用亦取得了較好效果。由于本藥的藥理作用逐步地應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，并取得了良好的療，現(xiàn)將臨床治療應(yīng)用介紹如下。

1 藥理

本藥能使心臟浦肯野纖維去極化延長，動作電位的時程和有效不應(yīng)期限縮短;能增速浦肯野纖維到心臟的傳導(dǎo)速率，所以有抗心律失常的作用但隨著劑量增加，室內(nèi)傳導(dǎo)時間延長，P-R間期延長，QRS波增寬，抑制竇房結(jié)起搏功能，引起竇性心動過緩和竇性停搏。本藥可使心輸出量增加，達毒性作用時則對心臟有抑制作用。低血藥濃度時使血管平滑肌收縮，阻力增加。

本藥能阻止Na+通過神經(jīng)細胞膜，在一定條件下穩(wěn)定生物膜的作用，還可緩解腦細胞缺氧時細胞內(nèi)K+外流，Ca2+的內(nèi)流，對腦細胞具有保護作用。利多卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)的影響，可因單位時間的劑量和而濃度的不同而異。本藥能緩解或消除由化學(xué)或電刺激所致的驚厥，并可明顯提高電誘發(fā)驚厥的閾值，故有抑制中樞作用。本藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)既有抑制作用也有興奮作用，其作用機制很復(fù)雜，尚需進一步探討。

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用與腦血藥濃度直接相關(guān)。血藥濃度可受到其劑量、心輸出量和注藥速率的影響。血藥峰值與其劑量成正比，與心輸出量和注藥時間成反比。本藥具有降低顱內(nèi)壓作用，緩解動脈痙攣。腦缺血后腦組織中兒茶酚量升高，引起腦血管痙攣，若早期應(yīng)用利多卡因，可使缺血區(qū)血管擴張，縮短缺血時間，且無“盜血”之虞，有抗驚厥與抗癲癇作用。本藥有效地控制驚厥發(fā)作，但用藥濃度不能過高，如過高反而誘發(fā)驚厥。常用量為200～300 mg/h，血藥濃度2～5 mg/ml。抗癲癇的作用機制 :抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)細胞鈉、鉀離子的跨膜運動，并降低線粒體代謝及腦皮質(zhì)耗氧量;促使神經(jīng)細胞膜穩(wěn)定或阻滯作用;癲癇活動時，神經(jīng)細胞內(nèi)鉀離子大量外流，使細胞膜外間隙鉀離子積聚，興奮性更趨增高，本藥對此過程進行對對抗或抑制。

2 臨床應(yīng)用

2.1 10%利多卡因霜:其內(nèi)含有10%利多卡因、丹參、川芎、薄荷腦等，主要用于腰背部及四肢軟組織損傷性疼痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛。涂局部2～3次/d，其外用次數(shù)視疼痛程度而定。本藥起效快，鎮(zhèn)痛效果好，無副作用。

2.2 復(fù)方利多卡因痛點阻隔滯液 阻隔滯劑量的配制:2%利多卡因5 ml、維生素 B1，5 mg，亞甲藍注射液 0.5 ml，注射用水1～2 ml，無消化性潰瘍病史者可加入地塞米松5 mg。主要用于腰背部及四肢軟組織工作損傷性疼痛，尤其對肩周炎、肱骨上髁炎、腱鞘炎、老年性膝關(guān)節(jié)病及足踝部疼痛點有強效鎮(zhèn)痛與止痛時間表及延長作用。每次可選3個點阻滯，1次/15例，阻隔滯次數(shù)視局部疼痛程式度而定。本阻滯液的止痛時間，一般為1周至1個月，最長者可達3個月以上。對肩周炎的痛點阻滯后，還應(yīng)配合按摩治療，逐漸增加關(guān)節(jié)活動的范圍力度，治療后令患者自行功能鍛煉。地塞米松具有抗炎、消腫作用，減輕局部炎性滲出。維生素B12促進糖類代謝，參與神經(jīng)髓鞘修復(fù)，促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)。維生素B12促進糖類代謝，參與神經(jīng)髓鞘修復(fù)，促進神經(jīng)細胞膜功能恢復(fù)。維生素B12亞甲蘭注射液均有局部止痛作用。

2.3 用于抗心律失常 利多卡因早于1960年已廣泛應(yīng)用于臨床治療，是目擊者前公認的治療室性心率失常的首選藥物。本藥能恒定的降低浦肯野纖維系統(tǒng)與心室肌細胞內(nèi)的動作電位以及相對地縮短有效不應(yīng)期，有效地抑制心室異位心律，快速消除折返現(xiàn)象，恢復(fù)正常竇心律。本藥對心肌缺血區(qū)的不應(yīng)期有抵制作用，故對心肌梗死所致的室性心率失常也最為有效。

本藥治療中劑量(1～2 mg/kg靜脈緩慢注射)對心肌收縮力無明顯影響，無蓄積性，臨床應(yīng)用較為安全，可反復(fù)使用。

2.4 治療眩暈、耳暈 本藥可使耳蝸和前庭的感受器功能發(fā)生變化，改善內(nèi)耳循環(huán)及減輕內(nèi)耳淋巴積水，因此用于治療眩暈、耳鳴等。

治療方法:應(yīng)用本藥60～80 mg加入5%葡萄糖注射液50 ml內(nèi)緩慢地靜脈注射或利多卡因60～80 mg和納洛酮0.4～0.8加入5%葡萄糖注射液250 ml內(nèi)靜脈滴注，1次/d，4次為1個療程?；蚶嗫ㄒ?0 mg加入5%葡萄糖注射液40 ml內(nèi)，再根據(jù)病情配伍維生素B6100 mg或地塞米松5 mg或胞二磷膽堿250緩慢靜脈注射，1～2次/d，3 d為1個療程，復(fù)發(fā)者可重復(fù)應(yīng)用本法治療。還可采用利多卡因60～80 mg或配伍納洛酮0.4～0.8 mg或胞二磷膽堿250 mg或三種藥同時施行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，1次/d，兩側(cè)交換阻隔滯，4次為1個療程式。利多卡因60～80 mg行穴位給藥(合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲池、風(fēng)池、翳風(fēng)等)，每次選2～3個穴位，1次/d為1個療程。

2.5 療叢集性頭痛 采用本藥滴入鼻內(nèi)治療硝酸甘油誘發(fā)的叢集性頭痛。方法是患者仰臥位，頭向后傾45°，并向頭痛側(cè)偏30°～40°，緩慢滴入4%利多卡因液1 ml于頭痛側(cè)鼻孔內(nèi)，保持該頭位數(shù)分分鐘。本法早期應(yīng)用更為有效，并且于15 min內(nèi)可以重復(fù)使用1～2次。于治療后3 min頭痛消失或減輕?？刹l(fā)瞳孔縮小、眼瞼下垂、結(jié)膜充血及流淚征象，于3 min內(nèi)可消失，其鼻充血及流涕在5～7 min內(nèi)消失。

2.6 治療重癥偏聽偏信頭痛 排除外顱內(nèi)、外和其他疾病所致頭痛。病程均超過3個月，反復(fù)發(fā)作3次以上，每次發(fā)作10 min至10 d不等，難以忍受的重癥頭痛。

治療方法:于頭痛發(fā)作時以2%利多卡因0.7 kg及地塞米松5 mg靜脈注射，3 min注完。注藥后60 s頭痛明顯減輕。療效評定采用Pain Score 10分法(0=完全無痛，10=疼痛嚴重)，本法治療后均可達到0。

偏頭痛的病因至今未明，目前已知由于血管舒縮障礙所致，主要與神出鬼沒經(jīng)遞質(zhì)血管活性物質(zhì)的改變有關(guān)。偏聽偏信頭痛發(fā)作時在病理上有如下特點:①頭皮動脈擴張;②動脈管壁內(nèi)痛閾降低;③因血管持續(xù)擴張，頸外動脈管炎及頸內(nèi)動脈管炎分布區(qū)的動脈管炎壁及其臨近組織工作水腫，動脈管炎管壁壘森嚴中因緩激肽的蓄積可發(fā)生"無菌性炎癥"。利多卡因能使腦血管收縮，阻斷了偏頭痛發(fā)作的惡性循環(huán).偏頭痛發(fā)作時腦動脈、靜脈吻合支是開放的，故出現(xiàn)向血流量灌注，本藥能收縮動、靜脈吻合反部位，使血流減緩，從而減輕血流對血管壁的沖擊，同時解除頭痛期擴張的顱內(nèi)血管盜血現(xiàn)象。地塞米松可消除動脈壁及周圍的水腫和動脈管壁中的“無菌性炎癥”，并具有抗菌素過敏作用降低血管神經(jīng)對胺類物質(zhì)的敏感性。

2.7 治療癲癇持續(xù)狀態(tài) 治療癲癇有多種治療方法。亦可應(yīng)用本藥0.6～2 mg/kg緩慢靜脈注射或以4～6 mg/kg加入10%葡萄糖注射液中，配成1～2%利多卡因靜脈滴注，于1 h內(nèi)滴完。亦可用本藥100 mg靜脈注射，一般于1～3 min內(nèi)癲癇發(fā)作停止。復(fù)發(fā)者可重復(fù)上述劑量應(yīng)用仍然有效。本藥作用快，維持時間短，體內(nèi)不蓄積，可反復(fù)給藥。但若劑量過大，可引起抽搐發(fā)作，造成循環(huán)受到抑制及損害腎功能。

2.8 治療急性腦梗死 湯克仁等報告用利多卡因0.4～0.5 g/d(約8 mg/kg·d)加入500 ml等滲溶液內(nèi)靜脈滴注，8 h滴完，1次/d，連用2周治療40例急性腦梗死患者，并與40例常規(guī)治療病例對照。按治療后4～8周每周評定的神經(jīng)功能缺損和生活能力狀態(tài)分級，治療組的治療效果與對照相比有非常顯著差異。發(fā)病后36 h內(nèi)應(yīng)用本藥治療比36 h后才用本藥治療的臨床療效果也有統(tǒng)計學(xué)差異。充分本藥治療急性腦梗療效肯定。早期用藥更好。治療中少數(shù)病例出現(xiàn)嗜睡。治療前后要臨測心電檢查肝腎功能、血像等。治療時要控制靜滴速度，每小時劑量200～300 mg為宜;高度房室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者及高齡患者慎用。

2.9 治療糖尿病性神經(jīng)痛 應(yīng)用本藥5 mg/kg加入100 ml等滲溶液內(nèi)靜脈滴注，30～40 min滴完，1次/d。其療效于1～8 d使鈍痛或撕裂痛，皮膚感覺障礙、麻木或麻刺感及疼痛影響睡眠明顯改善，少數(shù)病例于3～21 d可風(fēng)癥狀改善。本藥治療糖尿病性神經(jīng)痛的機制尚需進一步探討。

2.10 其他 利多卡因還可用于蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣，應(yīng)用本藥還可降低顱內(nèi)壓等。

3 不良反應(yīng)與注意事項

超過正常用量，利多卡因血藥濃度大于5 μg/ml時均可引起毒性反應(yīng)，多表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮征象，如驚厥等。最有效的防止毒性反應(yīng)的措施莫過于提高對利多卡因毒性反應(yīng)的警惕性和使用本藥時備有復(fù)蘇準備。要做到合理用藥，及早發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)和正確處理。如果發(fā)生毒性反應(yīng)，其搶救方法是給氧、安定5～10 mgg靜脈注射，2.5%硫噴妥納液2～3 ml緩慢靜脈注射。如發(fā)生呼吸功能障礙，必要時行人工通氣，保持血氧飽和度。如發(fā)生中樞性高熱，應(yīng)按腦復(fù)蘇搶救。

正常情況下，利多卡因臨應(yīng)常用劑量和濃度對神經(jīng)并無毒性作用。但是將兔坐骨神經(jīng)浸泡于0.6%利多卡因中25 min后，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細胞核腫脹，軸漿內(nèi)微管數(shù)量減少一半;浸泡75 min后，微管全部消失，神經(jīng)也受障礙。臨床上施行腰麻，硬膜外或區(qū)域阻滯后都有一次性或長期神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

靜脈注射本藥時患者可有麻醉樣感覺，頭暈、眼發(fā)黑等，若改靜脈滴注，則癥狀可明顯減輕。心、肝功能不全者，應(yīng)適當減少用藥量。

有Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，對本藥過敏者，有癲癇大發(fā)作史者、肝功能不全者以及休克患者禁用本藥。

132001吉林市中心醫(yī)院麻醉科