徐宏偉 徐進(jìn)康

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2009年3月，我院共收治粘連性腸梗阻46例，其中男31例，女15例;年齡5～77歲，平均52歲。腹部無(wú)手術(shù)史6例，但既往曾有腹膜炎史5例，腹部有外傷史1例;腹部有手術(shù)史40例，其中消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)12例，腸道手術(shù)9例，闌尾切除術(shù)9例，胃大部分切除術(shù)5例，肝膽道手術(shù)3例，盆腔手術(shù)2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便占35例，無(wú)惡心、嘔吐11例，發(fā)熱21例，腸型36例，腹肌緊張27例，腹部壓痛40例。腹部立位片檢查均有腸脹氣及液平面;B超檢查16例均見(jiàn)腸袢廣泛脹氣;25例胃管注入稀釋水溶性造影劑泛影葡胺分別于4、8、12、24 h行腹部X線透視或X線攝片檢查，以幫助確立診斷與是否手術(shù)。

1.3 診斷 根據(jù)既往曾有過(guò)腹膜炎史，外傷史，腹部手術(shù)史者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣及排便等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)腹部有腸梗阻體征，腹部立位片、B超顯示機(jī)械性腸梗阻征象。

1.4 治療方法 全部病例入院后均首先行基礎(chǔ)療法，包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染、對(duì)癥處理等。擬保守治療者予以擴(kuò)肛，開(kāi)塞露潤(rùn)便，生理鹽水、液體石臘、硫酸鎂(3:2:1)低壓灌腸。同時(shí)密切觀察生命體征，腹部情況，腹部平片。有22例(包括7例炎癥性腸梗阻)經(jīng)保守治療病情逐漸緩解至痊愈。本組入院后發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻征象而行急診手術(shù)者3例，21例患者經(jīng)保守治療無(wú)好轉(zhuǎn)而中轉(zhuǎn)手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜與原切口形成帶狀或膜狀粘連壓迫小腸形成梗阻10例，腸管與腹壁或切口粘連形成銳角或固定于腹壁7例，腸管之間粘連牽扯扭折形成銳角4例，術(shù)中規(guī)范操作，保護(hù)腸管，避免醫(yī)源性粘連因素，腸漿膜破損一定要縫合，腸管粗糙面，縫合處予以透明質(zhì)酸鈉或生物蛋白膠噴覆，減少再粘連的機(jī)會(huì)。

2 結(jié)果

46例全部治愈。其中保守治療成功22例，手術(shù)治療24例，術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例，1周內(nèi)出現(xiàn)再次梗阻3例，經(jīng)保守治療后痊愈。

3 討論

3.1 粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶所致的腸梗阻，其發(fā)生率約占各類腸梗阻的20% ～40%，是小腸梗阻的首要原因［1］。部分病例可經(jīng)保守治療痊愈，但易復(fù)發(fā);多數(shù)病例最終需手術(shù)治療，有些甚至反復(fù)發(fā)作或多次手術(shù)均無(wú)法避免復(fù)發(fā)。發(fā)作時(shí)要嚴(yán)密觀察病情變化，包括腹部與全身以及輔助檢查情況，選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，切忌腸絞窄后才被動(dòng)手術(shù)。所以要特別警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。

3.2 粘連性腸梗阻轉(zhuǎn)化成絞窄性腸梗阻是有一個(gè)過(guò)程的。因此，我們必須動(dòng)態(tài)地觀察這個(gè)過(guò)程，除了觀察癥狀、體征，還可以借助輔助檢查及早發(fā)現(xiàn)絞窄征象，及時(shí)手術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察腹部X線片，觀察腸管平面及腸管擴(kuò)張程度。若腸管液平面增多，腸管擴(kuò)張逐步加重，或出現(xiàn)弧立脹大的腸袢且固定，則為手術(shù)指征。該方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易行，在基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛，能較客觀的反映病情變化。B型超聲波檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)液性暗區(qū)出現(xiàn)或急劇增加提示病情加重或絞窄性腸梗阻可能［2］。

3.3 粘連性腸梗阻的臨床治療比較棘手，對(duì)病情較輕特別是早期炎癥性腸梗阻患者，在嚴(yán)密觀察病情及輔助監(jiān)測(cè)手段的措施下，宜采用保守治療。保守治療的原則除基礎(chǔ)療法之外，還可以采用中西結(jié)合的方法，如大、小承氣湯胃管注入或生理鹽水、石臘油、硫酸鎂(3:2:1)灌腸等方法，本組有22例獲得成功。粘連性腸梗阻患者絕大部分入院時(shí)并無(wú)絕對(duì)的手術(shù)指征，故應(yīng)在積極保守治療的同時(shí)，密切觀察患者癥狀及體征的變化。但觀察時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)24～48 h。對(duì)癥狀不減輕或反而加重眷腹痛性質(zhì)由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性或呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇眷逐步出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者應(yīng)行手術(shù)治療。對(duì)保守治療有一定效果，但病程較長(zhǎng)的亞急性梗阻者，其保守治療時(shí)間應(yīng)控制在1周以內(nèi);對(duì)反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻者，雖每次保守治療能緩解，也應(yīng)積極手術(shù)治療［3］。對(duì)絞窄性腸梗阻或反復(fù)發(fā)作的機(jī)械性腸梗阻，更應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003.

［2］燕峰，馬愛(ài)聞.B型超聲在腸梗阻診斷中的應(yīng)用.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，8:302-303.

［3］黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性，中國(guó)外科專家經(jīng)驗(yàn)文集.沈陽(yáng):沈陽(yáng)出版社，2000.