蔡國民

輸尿管結(jié)石病急性疼痛發(fā)作的臨床治療

蔡國民

目的觀察體外沖擊波碎石、中藥溶石、推按運經(jīng)儀排石和抗炎治療結(jié)合起來治療急診輸尿管結(jié)石梗阻的臨床療效。方法對門診43例因輸尿管結(jié)石梗阻致腎絞痛的患者急診進行體外沖擊波碎石、中藥溶石、推按運經(jīng)儀排石和抗炎治療。結(jié)果治愈38例(88.37%)，好轉(zhuǎn)3例(6.98%)，無效2例(4.65%)。結(jié)論體外沖擊波碎石、中藥溶石、推按運經(jīng)儀排石和抗炎治療急診處理輸尿管結(jié)石梗阻致腎絞痛療效滿意，無嚴重并發(fā)癥。

輸尿管結(jié)石;體外沖擊波;中西藥;推按運經(jīng)儀

輸尿管結(jié)石是一種臨床常見病，其發(fā)病率為0.1%～1%，出現(xiàn)結(jié)石梗阻發(fā)生腎絞痛時，容易引起腎功能改變，積極治療該病對降低終末期腎衰的發(fā)病率有重要意義。2008年8月至2009年12月筆者采取體外沖擊波碎石、中藥溶石、推按運經(jīng)儀排石和抗炎治療結(jié)合起來的方法，急診治療門診43例因輸尿管結(jié)石梗阻致腎絞痛的患者，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下:

1 臨床資料

1.1 病例選擇 所選病例全部符合以下條件:①腎絞痛發(fā)作時間距震波碎石治療時間≤24 h;②結(jié)石橫徑≤1.5 mm且為單發(fā)結(jié)石;③B超檢查均提示有不同程度的腎盂積水;④既往無開放性輸尿管手術(shù)史;⑤無沖擊波碎石禁忌證。

1.2 一般資料 本組43例，男31例，女12例;年齡18～58歲，平均36歲;發(fā)病至就診時間為30 min～24 h，平均為3 h。臨床表現(xiàn):左側(cè)腎絞痛26例，右側(cè)腎絞痛17例;出現(xiàn)肉眼血尿9例，鏡下血尿34例;B超檢查左側(cè)輸尿管結(jié)石26例，右側(cè)輸尿管結(jié)石17例，結(jié)石位于輸尿管上段25例，中段7例，下段11例;X線陽性結(jié)石34例，陰性結(jié)石9例。診斷標準參照范思行、龐國明主編《結(jié)石病診療全書》［1］:①發(fā)作時腰腹絞痛，放射至?xí)幉?，面色蒼白，出冷汗，惡心嘔吐等;②肉眼血尿;③尿常規(guī)檢查有紅細胞;④沿輸尿管行徑壓痛(+);⑤行泌尿系B超檢查或KUB，可明確結(jié)石部位。

1.3 治療方法

1.3.1 體外沖擊波碎石 ①碎石前準備:查B超檢查、KUB、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等，了解患者有無碎石禁忌證，定位不明確的需作CT檢查或IVP;②碎石方法:均采用KDE-2002A型B超定位水囊式體外沖擊波碎石機進行體外震波碎石治療(ESWL)。輸尿管上段結(jié)石采取仰臥位或側(cè)臥位，中、下段結(jié)石采取俯臥位，碎石時B超定位不太清楚的可根據(jù)KUB、IVP及CT檢查結(jié)果協(xié)助定位。碎石時工作電壓7.8～12.8 kV，每次沖擊波治療次數(shù)1800～2100次，復(fù)震間隔10 d。

1.3.2 中西藥治療 ①西藥治療:所有病例在碎石后肌注黃體酮注射液40 mg/次，1次/d，連用7 d，再給予5%葡萄糖500 ml+山莨菪堿注射液10 mg靜脈點滴解痙治療3 d、0.9%氯化鈉250 ml+頭孢曲松鈉針3.0+地塞米松針10 mg靜脈點滴抗炎治療3 d、0.9%氯化鈉250 ml+Vc3.0+B60.2靜脈點滴3 d。雙氯酚酸鈉栓50 mg，肛塞，2次/d。鹽酸坦索羅新緩釋膠囊0.4 mg，睡覺前口服，1次/d。碎石后囑患者前三天多休息，三天后多飲水，多活動;②中藥治療:本組均采用時氏排石驗方加減治療，治以益氣活血、清熱化濕、通淋排石為主?；痉?金錢草40 g，水莓20 g，金星草20 g，海金沙 30 g，雞內(nèi)金 30 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，川牛膝 15 g，天丁 18 g，王不留 15 g，甘草 10 g，石葦 15 g，瞿麥 10 g，冬葵子12 g，澤瀉20 g，炒桃仁10 g，竹節(jié)草20 g。每天1劑，水煎取量約為500 ml，分早晚2次口服，6 d為一療程，根據(jù)病情可再用。

1.3.3 推按運經(jīng)儀治療:碎石后3 d，取主穴腎俞，配穴太溪、水道、氣海進行推按運經(jīng)儀排石治療，2次/d。

2 結(jié)果

2.1 療效標準 治愈:經(jīng)首次碎石、中藥溶石、推按運經(jīng)儀排石和抗炎治療后結(jié)石能全部排出，臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查結(jié)石影消失。好轉(zhuǎn):經(jīng)首次碎石、結(jié)合中西藥和推按運經(jīng)儀治療后結(jié)石部分排出，腎絞痛緩解，影像學(xué)檢查結(jié)石影變小。無效:經(jīng)3次以上碎石、結(jié)合中西藥和推按運經(jīng)儀治療后結(jié)石未排出，但臨床癥狀減輕，影像學(xué)檢查結(jié)石影存在。

2.2 治療結(jié)果 本組治愈38例(88.37%)，好轉(zhuǎn)3例(6.98%)，無效2例(4.65%)。

2.3 不良反應(yīng) 本組患者治療后除有碎石部位輕微疼痛、血尿加重外，均未發(fā)現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論［2-3］

結(jié)石引起腎盂輸尿管連接處或輸尿管完全梗阻時，出現(xiàn)腎絞痛。輸尿管結(jié)石是引起腎絞痛的常見原因。腎絞痛是腎盞、腎盂或輸尿管受異物刺激或突然發(fā)生梗阻時由于管壁平滑肌痙攣而產(chǎn)生的陣發(fā)性劇痛。輸尿管結(jié)石致腎絞痛發(fā)作，大多數(shù)可經(jīng)解痙、止痛治療而緩解，但有時患者疼痛劇烈難忍、大汗淋漓、面色蒼白、惡心嘔吐，出現(xiàn)血壓下降等，若不及時處理會發(fā)生疼痛性休克。過去部分患者腎絞痛經(jīng)保守治療不能緩解，往往采用急診開放性手術(shù)治療。從2008年8月開始，筆者在門診對因輸尿管結(jié)石梗阻致腎絞痛患者采取了震波碎石急診治療方法，經(jīng)首次碎石后腎絞痛就可消失(98%)，或緩解(1%)，總有效率達到99%，說明結(jié)石致腎絞痛發(fā)作經(jīng)體外震波碎石治療，可獲得良好的止痛效果，避免了開放性手術(shù)的痛苦及創(chuàng)傷，患者易接受，而且在門診可處理，避免了住院，減輕了患者的負擔(dān)。

中西藥和推按運經(jīng)儀治療，進一步達到了解痙止痛、益氣活血、清熱化濕、通淋排石的功效。泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)“石淋”范疇，多因脾腎兩虛失運，濕熱蘊結(jié)下焦煎熬尿液，日久形成結(jié)石。臨床上以濕熱蘊結(jié)較多見，故治療應(yīng)以清熱化濕、益氣活血、利濕通淋、軟堅散結(jié)為主。中藥治療要注重辨證施治，重在因人因石而異，主藥應(yīng)足量，輔藥應(yīng)兼顧，以提高碎石后的結(jié)石排出排凈率。本方劑中金錢草、海金沙、金星草能化散、溶解結(jié)石，通淋排石;瞿麥、澤瀉可清熱利尿;川牛膝、生地、炒桃仁則具有理氣止痛、活血化瘀之功效;石葦、竹節(jié)草可加強涼血止血通淋之功效。

總之，體外沖擊波碎石是結(jié)石排出體外的先決條件，中藥和推按運經(jīng)儀治療則有助于碎石后砂石的排出。體外沖擊波碎石可以改變中藥和推按運經(jīng)儀只排不碎的缺點，中藥和推按運經(jīng)儀彌補了體外沖擊波碎石后結(jié)石不能及時排出的不足。兩者結(jié)合，優(yōu)勢互補，從而大大提高了結(jié)石的治愈排凈率。體外沖擊波碎石治療本身可有直接的止痛效果，是治療結(jié)石致腎絞痛的一種方法，這可能更是腎絞痛獲得即刻緩解的重要因素。另外西藥黃體酮對止痛及排石治療均有效。它可使腎盂輸尿管平滑肌松弛擴張，具有顯著的緩解腎絞痛和促進結(jié)石排出作用。因此，體外震波碎石、中西藥和推按運經(jīng)儀結(jié)合治療在門診急診處理輸尿管結(jié)石梗阻致腎絞痛是值得推廣的一種有效、簡單、可行的方法，其療效滿意，無嚴重并發(fā)癥。但是在門診要注意其病例的選擇以及碎石適應(yīng)證的掌握。

［1］吳階平，范思行，龐國明等.《結(jié)石病診療全書》2000，10.

［2］葉章群，鄧耀良，董誠《泌尿系結(jié)石》第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，9.

［3］王保林《人體結(jié)石病防治》北京金盾出版社，2003，7.

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