畢玉蘭 覃麗君 吳鮮花

先天性心臟病是指胚胎及胎兒發(fā)育過(guò)程中受到內(nèi)外因素的影響，引起心臟及血管各種畸形，其中最常見(jiàn)的有室間隔缺損(VSD)、房間隔缺損(ASD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)。以前多采用外科手術(shù)治療，隨著介入心臟學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵治療先天性心臟病已被應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)傷小，痛苦少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，不留疤痕等優(yōu)點(diǎn)［1］。我科2008年3月至2009年2月共行先天性心臟病介入封堵治療26例，全部治療成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例26例，其中男11例，女15例，年齡8個(gè)月至11歲。ASD 11例，VSD 10例，PDA 5例。

1.2 先天性心臟病介入封堵治療的方法 介入封堵治療在心導(dǎo)管室進(jìn)行，年長(zhǎng)自控能力好的患兒用局麻，自控能力不足或年齡較小的患兒在靜脈復(fù)合麻和局麻下進(jìn)行。

1.2.1 ASD封堵 穿刺股靜脈經(jīng)ASD建立股靜脈、左上肺或左下肺靜脈導(dǎo)絲軌道，經(jīng)軌道送入測(cè)量球囊，測(cè)出ASD最大伸展徑。再將7-12F長(zhǎng)鞘置入左心房?jī)?nèi)，經(jīng)長(zhǎng)鞘送入封堵器，在左房側(cè)釋放遠(yuǎn)端傘，然后回撤長(zhǎng)鞘，使腰部卡于缺損處，于右房側(cè)釋放近端傘，關(guān)閉ASD。經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖證實(shí)封堵器位置良好并無(wú)殘余分流后，撤出輸送系統(tǒng)［2］。

1.2.2 VSD封堵 穿刺右側(cè)股動(dòng)脈和股靜脈，以5F豬尾導(dǎo)管行左心室造影，觀察并測(cè)量VSD大小、部位。以0.035"×260 cm超滑導(dǎo)絲經(jīng)右側(cè)股靜脈，建立股動(dòng)脈-升主動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右心房-下腔靜脈-股靜脈的輸送軌道，將輸送管鞘沿軌道經(jīng)VSD到左心室內(nèi)，沿輸送管鞘送入大小合適的封堵器，釋放左室盤(pán)片，然后回撤長(zhǎng)鞘至右室側(cè)釋放右室盤(pán)片，關(guān)閉VSD。行左心室造影及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖證實(shí)封堵器位置適宜，觀察無(wú)分流及瓣膜啟閉良好后，撤出輸送系統(tǒng)［3-5］。

1.2.3 PDA封堵 行左右心導(dǎo)管術(shù)，測(cè)量壓力和血氧，送入4F或6F豬尾導(dǎo)管行降主動(dòng)脈側(cè)位造影并錄像，以確定PDA位置、形態(tài)及大小。將輸送鞘管自肺動(dòng)脈側(cè)經(jīng)PDA送入降主動(dòng)脈，選擇比造影所測(cè)PDA最窄處直徑大2～4 mm的Amplatzer封堵器，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)將其安裝于輸送鋼絲頭端，于生理鹽水中充分排氣后收入導(dǎo)入短鞘內(nèi)，透視下經(jīng)輸送鞘將封堵器送至降主動(dòng)脈，張開(kāi)封堵器“傘部”，然后將整套系統(tǒng)回撤，使“傘部”位于PDA漏斗部，“腰部”位于PDA最窄處。10 min后重復(fù)降主動(dòng)脈造影，觀察封堵器位置及殘余分流情況。操作旋轉(zhuǎn)柄釋放封堵器［6］。

2 結(jié)果

全部患兒封堵成功，3例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性室性早搏，經(jīng)調(diào)整心導(dǎo)管位置后好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)完成封堵術(shù)。封堵術(shù)后無(wú)病例出現(xiàn)心包壓塞，出血，感染，栓塞，血栓，誤吸，嚴(yán)重心律失常，封堵器脫落等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 ①檢查血常規(guī)，血型，凝血功能，心電圖，超聲心動(dòng)圖，胸部X線，配血。盡量避免在股動(dòng)靜脈抽血;②練習(xí)在床上大小便;③備皮:兩側(cè)腹股溝及會(huì)陰部;④測(cè)體重和身高，以備計(jì)算QP/QS的比值和肺小血管的阻力之用;⑤需造影者要做碘過(guò)敏試驗(yàn);⑥術(shù)前6 h禁食、禁水;⑦在左側(cè)上肢留置留置針;⑧術(shù)前30 min按需肌注阿托品、魯米那，需造影者術(shù)前30 min者使用甲潑尼松;⑨入心導(dǎo)管術(shù)室前排空大小便。

3.2 心理護(hù)理 用通俗易懂的語(yǔ)言給家屬和年長(zhǎng)的患兒解釋手術(shù)的目的，方法和術(shù)后的注意事項(xiàng)。介紹有心導(dǎo)管術(shù)的患兒和家長(zhǎng)與其交流，介紹成功病例，減輕患兒及家屬的緊張、擔(dān)心，使患兒更好地配合封堵治療。

3.3 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好搶救藥物和物品，除顫儀，呼吸囊，氧氣袋，吸氧管，合適的小兒測(cè)血壓袖帶等。

3.4 術(shù)中配合 ①患者仰臥，臀部稍墊高(充分暴露股動(dòng)靜脈)，上臂上舉要充分，四肢用約束帶固定，右臂綁血壓袖帶，連接心電監(jiān)護(hù)和血氧探頭，吸氧，所有導(dǎo)線不能經(jīng)過(guò)胸部而從頭側(cè)進(jìn)入;②術(shù)中注意觀察患者的面色、神志、呼吸、心律、心率、血氧飽和度。在操作過(guò)程中由于導(dǎo)管的刺激，多可產(chǎn)生一過(guò)性心律失常，停止刺激后大多可恢復(fù)［7］;③術(shù)畢局部按壓穿刺點(diǎn)止血，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫部位選擇皮膚穿刺口近端，靜脈穿刺點(diǎn)壓迫部位選擇皮膚穿刺口遠(yuǎn)端，止血后以彈力繃帶加壓包扎。

3.5 術(shù)后護(hù)理 ①絕對(duì)臥床，髖關(guān)節(jié)制動(dòng)呈水平位12～24 h。全麻者須去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，防誤吸;②心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓;③傷口加壓包扎12 h后要調(diào)整彈力繃帶松緊度，以達(dá)到減壓作用。觀察局部有無(wú)出血，血腫，以及繃帶的松緊情況。24 h后撤繃帶換藥;④密切觀察雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮溫，顏色。有無(wú)心律失常，有無(wú)心率異常改變;⑤飲食護(hù)理:患兒完全清醒后2 h才能進(jìn)飲，4 h后才能進(jìn)食。飲食的順序?yàn)?水→牛奶→粥→面→飯;⑥按醫(yī)囑予預(yù)防感染治療3 d。ASD及VSD封堵術(shù)后需用肝素靜脈用藥抗凝。術(shù)后24 h后開(kāi)始口服阿司匹林，共服6個(gè)月;⑦穿刺點(diǎn)在一周內(nèi)每天換藥一次，不能濕水;⑧不能劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.6 出院后健康教育 ①術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不能劇烈活動(dòng);②服阿斯匹林患兒要觀察有無(wú)出血情況發(fā)生;③封堵術(shù)后不能做MR檢查;④術(shù)后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月要復(fù)查心臟彩超，心電圖，胸部X線。

4 討論

先天性心臟病患兒行介入封堵術(shù)在心導(dǎo)管室進(jìn)行，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合，術(shù)后護(hù)理是由病房護(hù)士負(fù)責(zé)。我科26例患兒行介入封堵術(shù)成功，成功率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。術(shù)中只有3例患兒出現(xiàn)一過(guò)性室性早搏，無(wú)患兒出現(xiàn)心包壓塞，術(shù)后無(wú)患兒出現(xiàn)出血，感染，栓塞，血栓，誤吸，心律失常，封堵器脫落等并發(fā)癥。通過(guò)這些病例的護(hù)理，我們體會(huì)到做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合，術(shù)后護(hù)理對(duì)減少介入封堵治療并發(fā)癥的發(fā)生起到重要作用。

［1］區(qū)曦，張智偉，王慧深.介入治療小兒常見(jiàn)先天性心臟病的探討.心臟雜志，2004，2(16):19.

［2］戴汝平，劉延玲，張戈軍，等.應(yīng)用Amplatzer封堵器治療房間隔缺損療效評(píng)價(jià)(附60例報(bào)告).中華心臟病雜志，2000，28(2):87-92.

［3］公培娟，劉繼英，王新芝.經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)患者的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2005，40(1):33-34.

［4］孫萬(wàn)峰，張國(guó)培，崔婷，等.國(guó)產(chǎn)偏心室間隔缺損封堵器在嵴內(nèi)型室間隔缺損封堵中的臨床應(yīng)用.中華心臟病雜志，2005，33(3):232-234.

［5］陳嬌，張雪芳，陳新梅，等.小兒VSD封堵術(shù)50例術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策.嶺南心血管雜志，2004，10(6):455-456.

［6］覃麗君，歐陽(yáng)靜萍，張有為，等.Amplatzer封堵器治療小兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及療效評(píng)價(jià).臨床放射學(xué)雜志，2003，22(3):228-230.

［7］李渝芬.小兒幾種最常見(jiàn)先天性心臟病介入治療的若干臨床問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2007，22(2):89-92.