艾靜

據(jù)報(bào)道，約40%的成年患者在住院期間有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，其中2/3經(jīng)歷營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化［1］。許多危重病由于其高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良能使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化。為解決這一難題，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的概念應(yīng)運(yùn)而生，其中包括腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)。腸外營(yíng)養(yǎng)問世以來挽救了無數(shù)危重患者，但也存在一些問題，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使腸道微生態(tài)發(fā)生紊亂，腸黏膜免疫功能受到抑制，腸黏膜發(fā)生萎縮，不利于腸黏膜屏障保護(hù)及腸功能恢復(fù)，引起肝功能受損、代謝性骨病，此外醫(yī)療花費(fèi)也較高。相比而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)則在療效、安全性及費(fèi)用方面有諸多優(yōu)勢(shì)。

1 EN與PN相比具有的優(yōu)勢(shì)

1.1 EN可改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維持腸道機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生。

1.2 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。

1.3 刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，減少肝、膽并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用EN患者體重的增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于全腸外營(yíng)養(yǎng)。

1.5 促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。

1.6 技術(shù)操作與監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證［2］

由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持用于臨床的時(shí)間比較晚，所以臨床適應(yīng)證尚不規(guī)范，目前以下幾種情況得以公認(rèn):①營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前、術(shù)后支持治療;②嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷等高分解代謝的患者;③腫瘤導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良;④胃腸道消化吸收功能不良;⑤老年?duì)I養(yǎng)不良、畏食癥;⑥中風(fēng)、昏迷等管喂治療的患者;⑦長(zhǎng)期或嚴(yán)重的腹瀉者;⑧口腔、耳鼻喉科手術(shù)后需流質(zhì)飲食的患者;⑨目前，許多學(xué)者主張，消化道和食道的手術(shù)，術(shù)中可置胃管或空腸造瘺管，術(shù)后第3天可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅可以改善氮平衡，同時(shí)也有利于突進(jìn)胃腸道功能與生理功能的恢復(fù)。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用的禁忌證［3］

3.1 小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))，應(yīng)進(jìn)行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，從而減少消化液的丟失。

3.2 處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻。

3.3 空腸瘺的患者如缺乏足夠的小腸吸收面積，無論從上端或下端喂養(yǎng)均有困難時(shí)，不能冒然進(jìn)行管飼，以免加重病情。

3.4 年齡＜3個(gè)月的嬰兒不能耐受高滲的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，應(yīng)采用等滲液體。

3.5 癥狀明顯的糖尿病患者，接受大劑量類固醇藥物治療及糖耐量異常的患者，都不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的高糖負(fù)荷。

3.6 嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者，在經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)以前應(yīng)先給予一段時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)，以改善其小腸酶的活力及腸黏膜細(xì)胞的狀態(tài)。

3.7 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的患者。

3.8 急性重癥胰腺炎急性期患者。

3.9 沒有明顯腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證的患者。

3.10 休克患者。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常見并發(fā)癥［4］

目前已發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面:①胃腸道并發(fā)癥:惡心、嘔吐、腹瀉;②代謝并發(fā)癥:輸入水分過多，脫水，非酮性高滲性高血糖，水、電解質(zhì)和微量元素的異常，肝功能異常;③感染并發(fā)癥:吸入性肺炎，營(yíng)養(yǎng)液、喂養(yǎng)導(dǎo)管污染;④精神心理并發(fā)癥:焦慮，消極狀態(tài);⑤機(jī)械并發(fā)癥:營(yíng)養(yǎng)液、喂養(yǎng)導(dǎo)管、泵等方面的意外。

在這5個(gè)方面中，以胃腸道并發(fā)癥較為常見，也是困擾的主要問題。EN與PN相比，方法簡(jiǎn)單、安全，更加符合人體的生理需要。但EN也存在許多難以解決的問題，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最適合的營(yíng)養(yǎng)方式以期達(dá)到最好的臨床效果。對(duì)于需要進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在選擇正確的產(chǎn)品制劑的基礎(chǔ)上，選擇適合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，減少并發(fā)癥的發(fā)生，監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)于患者也是十分重要的，使得腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在營(yíng)養(yǎng)治療中發(fā)揮最大的功效。

［1］MCWHIRTER JP，PENNINGTON CR.Incidence and recog-nition of malnutrition in hospital.Clin Nutr，1994，13(4):167-168.

［2］李秀敏，李慧莉.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(17):15.

［3］曹玉，鄭永紅，李飛，郭海燕.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展 .江蘇藥學(xué)與臨床研究，2006，14(1):46-48.

［4］肖方，甘欽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展及臨床并發(fā)癥.中國(guó)藥房，2005，16(3):230-231.