植傳雄

甲狀腺功能亢進是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組常見內分泌疾病。甲狀腺大部切除術仍然是目前治療甲狀腺功能亢進的一種常用而有效的方法［1］?，F(xiàn)回顧性分析2005年3月至2010年5月在我院進行手術的160例甲狀腺功能亢進患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年3月至2010年5月在我院進行手術的160例甲狀腺功能亢進患者，其中男72例，女88例，年齡20～55歲，平均(35.6±5.8)歲，病程6個月～12年。原發(fā)性132例，繼發(fā)性28例。

1.2 術前準備

1.2.1 首先要做好患者的思想工作，消除患者的顧慮和恐懼心理。精神緊張、不安和失眠者可給予鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。已發(fā)生心力衰竭者，給予毛地黃制劑;伴有心房顫動者，給予普萘洛爾或奎尼丁治療。

1.2.2 術前檢查 除全面的體格檢查外，還應包括:①測定基礎代謝率，T3、T4檢查及131I吸收試驗。在有增高的患者須定期復查;②喉鏡檢查，確定聲帶功能;③心電圖檢查;④有胸骨后甲狀腺腫時，應做頸部X線攝片，并讓患者同時咽下顯影劑，以確定氣管和食管的受壓程度。

1.2.3 藥物準備 降低基礎代謝率是術前準備的重要環(huán)節(jié)。①如患者基礎代謝率高，用硫氧嘧啶類藥物(甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑等);②在甲亢癥狀基本控制后，即可改用口服碘溶液，3次/d口服，從3滴開始，每天每次增加1滴，至16滴止，維持此量3～5 d;③對于常規(guī)應用碘劑或合并應用抗甲狀腺藥物不能耐受或不起顯著作用的病例，可使用碘劑與普萘洛爾合用術前準備，普萘洛爾使用劑量每6 h給藥一次，40～60 mg/次口服。

1.3 手術時機的選擇 經(jīng)上述藥物準備2～3周后。甲亢癥狀得到基本控制(患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉、體重增加)，脈搏穩(wěn)定在90次/min以下，早、中、晚脈搏波動不超過10次/min，基礎代謝率在+20%以下或T3、T4值在正常范圍。腺體縮小變硬，血管雜音減少，便可進行手術。

1.4 手術方式 155例行雙側甲狀腺次全切除術，5例行一側甲狀腺全切加峽部切除術。殘留腺體量4～8 g。

1.5 術后處理 加強術后觀察和護理，密切注意患者呼吸、體溫、脈搏、血壓的變化。術后繼續(xù)服用復方碘化鉀溶液，3次/d，從16滴開始，逐日逐次減少1滴。如術前合用普萘洛爾作術前準備，術后繼服普萘洛爾4～7 d?；颊邞“肱P位，以利呼吸及切口引流。幫助患者排痰，床旁放置氣管切開包及手套，以備萬一患者窒息時及時做氣管切開。

2 結果

術后進行3個月～2年的隨訪，隨訪率90.6%(145/160)。5例(3.4%)發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，8例(5.5%)復發(fā)，4例(2.6%)甲狀腺功能低下，無喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，無死亡病例。

3 討論

除了青少年患者，病情較輕者及伴有其他嚴重疾患不宜手術者外，甲狀腺功能亢進均可手術治療。對于繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤，應用抗甲狀腺藥物或131I治療的效果都不甚顯著，同時還有惡變的可能存在，更宜以手術治療為主［2］。手術操作應輕柔、細致，認真對待每一步驟。①離胸骨上緣兩橫指處做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，進入甲狀腺外層被膜和固有膜間隙，即可分離出甲狀腺體;②充分顯露甲狀腺腺體。結扎、切斷甲狀腺上動靜脈應緊貼甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)，如要結扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺體背面，靠近頸總動脈結扎甲狀腺下動脈主干。這樣，不但可避免損傷喉返神經(jīng)，且使甲狀腺下動脈的分支仍與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，不致影響切除后甲狀腺殘留部分和甲狀旁腺的血液供應;③切除腺體的多少，應根據(jù)甲狀腺大小和甲亢程度而定，通常需切除腺體的80%～90%，每側殘留腺體以如成人拇指末節(jié)大小為恰當。腺體切除過少容易引起復發(fā)，過多又易發(fā)生甲狀腺功能低下。另外，必須保留腺體的背面部分，這樣既能避免喉返神經(jīng)損傷，又能避免甲狀旁腺的損傷。甲狀腺峽部亦需予以切除;④術中要嚴密止血，對較大血管(如甲狀腺上動、靜脈，甲狀腺中、下靜脈)應分別采取雙重結扎，以防滑脫出血。切口應置通暢引流24～48 h，以便及時引流出滲血，頸部的空間小，少量的積血，亦可壓迫氣管［3］。

［1］王深明.甲狀腺外科的進展及熱點問題.中國實用外科雜志，2003，23(3):174-179.

［2］李發(fā)炎，鄭安瑜，陳大良.甲狀腺機能亢進癥手術的改進(附106例報告).福建醫(yī)科大學學報，2005，39(8)增刊:96.

［3］李一杰，曾慶安，劉星偉.甲狀腺全切及次全切術中甲狀旁腺及血供的保護.右江民族醫(yī)學院學報，2008，30(2):193-194.