楊振陸

心電圖是診斷急性心肌梗死(AMI)最有價值的方法，但部分AMI缺乏典型的心電圖改變，容易造成誤診或漏診。近年來臨床遇到急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)患者23例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2004年9月至2009年12月確診的急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)患者23例，入選條件:①有典型的臨床表現(xiàn):在安靜狀態(tài)下無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后或上腹部劇烈持久(＞30 min)的疼痛，或伴胸悶，經(jīng)休息和含服(或靜脈滴注)硝酸甘油無效;②發(fā)病24 h內(nèi)取血不少于2次，相隔時間至少超過4 h，監(jiān)測血清CK-MB水平，在起病后4 h內(nèi)升高，16～24 h達(dá)高峰(溶栓可使峰值提前)，后又逐漸下降，3～4 d恢復(fù)正常;③發(fā)病24 h內(nèi)ECG無心梗部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高和病理性Q波［1］。其中男14例，女9例，年齡40～75歲，平均52.5歲。既往史:冠心病9例，高脂血癥8例，高血壓病5例，糖尿病3例，無上述病史者2例。

1.2 就診原因 本組病例均有典型的臨床癥狀:如心前區(qū)及胸骨后悶痛、針刺樣痛、壓榨樣痛，大多伴有大汗、胸悶、上腹不適等。入院檢查所有病例心肌酶均升高。本組病例均除外急性心包炎、急腹癥等其他疾病。

2 結(jié)果

本組23例急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)形式多種多樣，但其中22例有ST段弓背樣抬高及T波倒置，且符合一般常見的急性心肌梗死的演變規(guī)律。其中僅有ST段弓背樣抬高及T波倒置7例;胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足3例:正常V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸升高，前間壁AMI時V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸降低，但仍保留RS型，無sT-T的改變，QRS波呈Rv1＞Rv2＞Rv3;Qv3-Qv6未達(dá)到病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但Q波的深度和寬度大于下一導(dǎo)聯(lián)的Q波(即Qv3＞Qv4、Qv5＞Qv6)4例;在V4～V6導(dǎo)聯(lián)的R波起始部有頓挫或切跡＞0.5 mm的負(fù)向波有4例;右胸導(dǎo)聯(lián)V1～V3呈qrS波型的前間壁心肌梗死1例。

3 討論

急性心肌梗死為冠心病嚴(yán)重類型。基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦血供進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1 h以上，即可發(fā)生心肌梗死。典型的急性心肌梗死心電圖的特征有三種:一為壞死型Q波，二為損傷性sT段抬高，三為缺血型T波倒置［2］，其中sT段抬高及缺血型T波倒置有特征性的演變規(guī)律，在臨床心電圖檢查工作中，通常根據(jù)三項改變可迅速作出急性心梗死的診斷。但急性期過后，遺留的往往只有心電圖改變，所以無論是急性、新近期、陳舊性心肌梗死心電圖均有較大的診斷價值。據(jù)統(tǒng)計這樣典型的心電圖改變占急性心肌梗死的60%左右，40%左右的患者呈現(xiàn)不典型的心電圖改變。

不典型心電圖產(chǎn)生機(jī)制:(1)梗死范圍小，體表心電圖反映不出來;(2)多處或?qū)?yīng)性梗死，因梗死向量互相抵消，不出現(xiàn)梗死圖形;(3)心內(nèi)膜下心肌梗死表現(xiàn)為ST段下移及隨后出現(xiàn)的T波改變;(4)A MI伴有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、心室肥厚或預(yù)激綜合征時心電圖表現(xiàn)不典型;(5)局限性高側(cè)壁梗死，有時I、aVL不出現(xiàn)Q波，須將V4～6電極上移，1或2肋間才出現(xiàn)Q波;(6)正后壁梗死可僅在V3R，V1，2出現(xiàn)R波增高，S波降低。

不典型心電圖表現(xiàn)為:T波振幅增高，T波高聳可能是AMI超急期改變，系梗死早期受損的心肌細(xì)胞釋放大量的鉀離子，致使心肌周圍形成高血鉀;室性期前收縮(PVS)形態(tài)，在心電圖上見到以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)梗死性PVS，這是AMI即將發(fā)病的可行征象或是已經(jīng)發(fā)生AMI［3］;R波遞增不足:正常V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸升高，前間壁AMI時V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波振幅逐漸降低，但仍保留RS型，無sT-T的改變。QRS波呈Rv＞R＞Rv，表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不足的現(xiàn)象;sT段改變:(1)除aVR外，余下導(dǎo)聯(lián)sT段廣泛壓低，為急性心內(nèi)膜下MI的表現(xiàn)，形成的機(jī)制致小灶壞死僅累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，故ECG上無損傷電流及透壁壞死出現(xiàn);(2)由于右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)與后壁導(dǎo)聯(lián)為一鏡面影像關(guān)系，有時后壁MI時不但表現(xiàn)右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波增高，而且還會表現(xiàn)右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)sT段的壓低，此時要與右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)處的心肌缺血相鑒別。

急性心肌梗死不典型心電圖表現(xiàn)形式多種多樣，因此臨床心電圖工作者，決不能根據(jù)一次的心電圖描記肯定診斷或否定診斷，應(yīng)反復(fù)描記心電圖進(jìn)行動態(tài)觀察，并應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及心肌酶學(xué)，血清標(biāo)志物檢查，以便作出正確的判斷。

［1］陳麗洋，張紅麗.48例急性心肌梗死早期的不典型心電圖分析.實用心電學(xué)雜志，2003，10(3):9.

［2］吳茵.早期心肌梗死非典型心電圖形態(tài)及臨床意義.心臟雜志，2000，12(2):147-147.

［3］孔令振，劉斌.急性心肌梗死早期不典型心電圖83例分析.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2007，4(5):417.