馬 力

安徽池州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 池州 2471000

隨著醫(yī)療技術(shù)的進步,蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage,SAH)的救治水平和并發(fā)癥的防治已有進展,總體預后有所改善,但目前SAH死亡病例(包括院前死亡)仍占發(fā)病的50%,有三分之一的存活者尚遺留不同程度的神經(jīng)功能的缺損[1]。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預后取決于初次出血及一系列繼發(fā)性的腦損害,部分繼發(fā)性的損害是潛在的、可預防的,但需要一個有效的識別和評價系統(tǒng),以協(xié)助臨床制訂治療方案,防治和延遲神經(jīng)功能缺損的發(fā)生。

神經(jīng)功能的評價包括臨床評價和儀器評估,臨床評價的實質(zhì)是對昏迷的正確評估,目前廣泛采用的格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma score,GCS)較之傳統(tǒng)的昏迷分級評估增加了評定的敏感性,但對局灶性腦損害的評價存在局限性。儀器評估進展迅速,涉及的各種檢測指標,從不同側(cè)面反映了腦功能的變化,可為臨床治療提供依據(jù)。本文回顧并總結(jié)了多種神經(jīng)功能監(jiān)測手段在臨床的應用現(xiàn)狀。

1 顱內(nèi)壓/腦灌注壓監(jiān)測

顱內(nèi)壓(intracranial pressure,ICP)監(jiān)測的目的是讓臨床醫(yī)生能夠準確得到患者顱內(nèi)壓值,通過維持適當?shù)哪X灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)保護腦灌注。在SAH患者,引起ICP增高的的常見原因是腦水腫、顱內(nèi)出血、腦積水。

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測根據(jù)壓力傳感方式的不同可分為液壓傳感式監(jiān)測、非液壓傳感式監(jiān)測及光纖傳感顱內(nèi)壓監(jiān)測。探頭放置的部位有腦室、硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)等,各部位所測的壓力有一定差別。目前應用最廣泛的仍是20世紀60年代Lundberg率先提出液壓傳感式腦室測壓,被視為金標準[2],留置腦室內(nèi)導管推薦使用于所有急性腦積水和低意識水平狀態(tài)的SAH患者,它既可根據(jù)顱內(nèi)壓水平間斷引流CSF,治療顱內(nèi)高壓,又可通過封閉的環(huán)狀系統(tǒng)的壓力傳導測定ICP,并且可以分析ICP的波形。

有創(chuàng)ICP監(jiān)測可引起一些并發(fā)癥,如腦室內(nèi)放置導管可致顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、損傷血管組織等[2-3]。SAH患者在動脈瘤修復之前采用腦室切開術(shù)是否會增高動脈瘤再出血的風險備受關(guān)注[4-5],腦室切開術(shù)之后,將ICP維持在15 mmHg以上,可降低再出血的風險。有些技術(shù)方面的原因也可能使監(jiān)測失敗,如探頭阻塞、探頭移位等,監(jiān)測時基線漂移,會直接影響檢測結(jié)果的準確性[2,6]。因此,有創(chuàng)性ICP監(jiān)測方法也在不斷發(fā)展和完善中。

目前對于無創(chuàng)ICP監(jiān)測技術(shù)研究的范圍較廣,但在測量的精確性和使用的連續(xù)性上存在明顯缺陷[7],仍需進一步探討研究,不斷完善。

ICP或CPP在SAH患者用于確定治療目標或預測預后的價值相似,積極治療ICP增高可以改善患者預后,監(jiān)測技術(shù)本身對SAH預后的改善未見報道,但在臨床已用于指導ICP增高的SAH患者的治療。

2 腦血流量監(jiān)測

SAH后腦缺血是導致神經(jīng)功能障礙的主要原因之一。動物實驗研究發(fā)現(xiàn),SAH后局部腦血流量(cerebral blood flow,CBF)立即下降,1 h達最低值,在 24 h內(nèi)無恢復趨勢[8]。蛛網(wǎng)膜下腔中的血液是強烈的致腦血管痙攣因素,可引起廣泛性的腦血管收縮而導致腦實質(zhì)和皮層的缺血。

SAH后的腦血流量可以評估是否存在腦缺血、臨床療效及評估腦自動調(diào)節(jié)機制的完整性。腦血流量的測定可以確定初始出血和血管痙攣時腦灌注狀況。正常腦半球的血流量平均約50 ml/(100 g?min),若血流量減少至低于25 ml/(100 g?min)以下時,則可能發(fā)生神經(jīng)功能缺損[9-10]。目前雖然已有一些監(jiān)測腦血流量的技術(shù),但至今仍未確立何種技術(shù)更適用于重癥病人的床邊監(jiān)測。

Kety和Schmidt使用的氧化亞氮作為標記首次進行了腦血流量的測定。后來Lassen和Ingvar采用血管內(nèi)注射放射性標志物,通過描記其清除曲線來確定顱內(nèi)局部區(qū)域的腦血流量,目前常采用吸入或注射133Xe測定CBF[10]。但這兩項技術(shù)均無法連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測CBF,本質(zhì)上均不能夠檢測所有的缺血事件,且為有創(chuàng)性操作,價格昂貴,一般僅在研究中心施行。激光多普勒血流儀(laser doppler flowmetry,LDF)為臨床提供了測量局部皮質(zhì)非定向的腦血流量的方法,這項技術(shù)的可靠性取決于探頭放置的位置,具有一定的局限性。目前已有對SAH患者應用LDF與ICP聯(lián)合檢測繼發(fā)性缺血和評價血管痙攣[11]。Xe增強CT掃描、133Xe發(fā)射 CT掃描、單光子發(fā)射計算機斷層造影及正電子計算機斷層造影也已用來測定SAH患者的腦血流量。

3 經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測

自經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasound, TCD)技術(shù)應用以來,已經(jīng)廣泛的擴大應用于神經(jīng)重癥監(jiān)護。在SAH患者它的主要檢測目標是由腦基低動脈流速判斷腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)程度,并在此基礎(chǔ)上識別遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙的高危患者。

測定方法是采用一個低頻脈沖波(2M HZ)探頭通過顱骨視窗超聲主要的腦基底動脈:大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、基底動脈(BA)、椎動脈(VA)和頸內(nèi)動脈(ICA)顱外段等血流流速。在自發(fā)性SAH的研究表明,大腦中動脈血流速度與血管照影所示的動脈腔直徑具有反比關(guān)系,目前公認的CVS閾值是MCA或ACA平均血流速度＞120 cm/s,Lindegaard指數(shù)(LI)是MCA和同側(cè)ICA平均血流速度之比,它可以更準確的預測的大腦中動脈狹窄,當LI超過3.0時提示輕度血管痙攣,若超過6.0則提示嚴重的血管痙攣[12]。

CVS是SAH后遲發(fā)性腦梗死的病理基礎(chǔ),亦是SAH致殘或致死的主要原因。研究表明,繼發(fā)于SAH的遲發(fā)性CVS以SAH后5～7 d及9～11 d顯著,臨床及實驗研究證實,蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊可致CVS,而且血管痙攣的部位和嚴重程度與蛛網(wǎng)膜下腔積血的部位和大小有關(guān)[13-14]。

TCD監(jiān)測主要的優(yōu)勢在于它是床邊非侵入性的測量,允許連續(xù)測定。目前檢測MCA痙攣TCD可能是最可靠的,而檢測除MCA以外的腦動脈血管痙攣TCD還不夠敏感,臨床應將TCD與血管造影或癥狀性血管痙攣一起作為最終診斷的參考標準。

4 腦微透析技術(shù)

腦微透析技術(shù)是一種實現(xiàn)連續(xù)在線監(jiān)測活體腦內(nèi)完整細胞外液物質(zhì)(包括內(nèi)源性和外源性物質(zhì))動態(tài)變化的新型腦生物化學采樣技術(shù)。自1992年以來,國內(nèi)外神經(jīng)學科相繼開展ICU病人的微透析臨床監(jiān)測工作,經(jīng)過二十余年的發(fā)展,微透析技術(shù)在生化監(jiān)測指標、臨床應用的安全性、設(shè)備的實用性等方面日益完善,為其廣泛應用于臨床研究提供了可行性。

腦微透析監(jiān)測的神經(jīng)生化學指標主要涉及三個方面: (1)與缺血相關(guān)的能量代謝指標,如葡萄糖、乳酸、丙酮酸、乳酸與丙酮酸濃度之比(即 L/P)以及乳酸與葡萄糖濃度之比(即L/G);(2)興奮性氨基酸(EAA):谷氨酸和天冬氨酸;(3)細胞膜降解指標,如甘油。在腦內(nèi)微透析應用的實際操作中,微透析探頭可以經(jīng)過兩種途徑置人腦內(nèi):開顱手術(shù)患者可在術(shù)中直視下插入腦組織;其他可在顱骨鉆孔后作立體定向穿刺置入,置入部位根據(jù)不同需要而選擇。置入并固定好探頭后用微泵將灌注液注入探頭,利用滲透和擴散原理,獲得與腦細胞間液性質(zhì)相似的透析液,以往通過高效液相色譜儀在實驗室進行分析,近年來發(fā)展的在線分析儀可直接在床邊進行分析。

國外應用微透析技術(shù)對動脈瘤破裂引起 的SAH病人進行持續(xù)監(jiān)測,用來研究腦血管痙攣、腦缺血或延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙時腦細胞外液的生化物質(zhì)改變。其中研究最廣泛的生化指標是EAA和能量代謝指標。研究表明, SAH患者的腦細胞外液中的EAA(主要是葡萄糖)水平均增高,其增高的程度與蛛網(wǎng)下腔的出血量、病情發(fā)展的過程及預后直接相關(guān),出血量愈大,葡萄糖濃度增加愈明顯。病情平穩(wěn)者,EAA濃度變化很小或處于較穩(wěn)定水平,而有腦缺血癥狀者 EAA濃度波動很大,峰值可增至基礎(chǔ)水平的5～10倍,出現(xiàn)大面積的腦梗死時可達30倍以上,預后不良者EAA水平常出現(xiàn)較大的波動[15]。有人觀察到,乳酸水平的增加與腦組織缺血密切相關(guān),腦組織缺血伴隨著L/P的比例顯著增加,而L/P的比例增高較單獨測定乳酸指標更有特異性[16]。SAH病人發(fā)生血管痙攣和延遲性缺血性神經(jīng)功能障礙時,甘油濃度增加,如明顯的升高則提示缺血性腦損害正在進行中。進一步研究表明,在腦缺血性損害過程中,甘油同乳酸、L/P及葡萄糖等指標的變化有一定的規(guī)律:乳酸和葡萄糖作為腦缺血最早期和最敏感的指標首先出現(xiàn)變化。接著出現(xiàn)L/P比值的升高,最后出現(xiàn)甘油水平升高,顯示出嚴重缺血和細胞壞死的發(fā)生[16]。一般腦內(nèi)微透析測定到的生化改變出現(xiàn)在ICP明顯升高之前[17]。

目前已將微透析技術(shù)用于測定內(nèi)源性物質(zhì)與神經(jīng)損傷關(guān)系研究。

5 頸靜脈血氧監(jiān)測

SAH患者發(fā)生繼發(fā)性腦缺血缺氧的患者,病死率和病殘率都明顯增高,造成腦組織繼發(fā)性損害最重要的病因是腦組織氧代謝異常。頸內(nèi)靜脈血氧含量差(AVDO2)是間接測量CBF變化的指標,AVDO2=CaO2-CvO2。腦氧代謝的常用指標是CMRO2,它是指腦組織在單位時間內(nèi)所消耗氧的量。CM RO2表達為CBF與AVDO2的乘積,即CM RO2= AVDO2×CBF/100。腦氧代謝指標反映CBF供應與腦代謝所需間的關(guān)系,能準確地反映腦循環(huán)狀態(tài)。當CBF減少時,腦組織為維持正常代謝需要,從血流中攝取氧的比例相對增多,表現(xiàn)為腦靜脈血中氧含量下降;反之CBF增多超過代謝需要時,則表現(xiàn)為腦組織從血中攝取氧的比例相對減少,腦靜脈中氧含量增高。頸內(nèi)靜脈血氧水平可間接反映腦循環(huán)狀態(tài),它與腦血流間具有正向關(guān)系,頸內(nèi)靜脈血氧水平下降,說明腦相對缺血。頸靜脈氧飽和度(Sjv O2)測量可反映全腦血管CBF,但無法探測局灶性CBF的變化。有研究顯示,Sjv O2的正常值為55%～70%,腦缺氧的閾值為50%,即動脈血氧飽和度的一半[18]。此外,Sjv O2也可用于評估CBF的自動調(diào)節(jié)和腦血管的反應性。

Sjv O2在SAH患者的研究極少有報道,有人對SAH后急性期的過度灌注,采用Sjv O2聯(lián)合133Xe對缺血后腦血流量和代謝之間的關(guān)系進行了觀察,26例SAH患者中有9例至少出現(xiàn)一項Sjv O2的變化,其中10%的病例在SAH期間觀察到SjvO2異常減小,ICP顯著升高[19]。

6 連續(xù)腦電監(jiān)測

連續(xù) 腦 電 圖 (continuouselectroencephalographic, CEEG)監(jiān)測逐漸引人注意,EEG和腦代謝變化密切相關(guān),對大腦代謝異常、缺血、缺氧和神經(jīng)功能異常較為敏感,可作為NICU內(nèi)監(jiān)測腦功能的手段之一。CEEG監(jiān)測對捕獲SAH后活動的非痙攣性高頻的癲發(fā)作是最有效的方法[20],此外CEEG在評價腦功能不全或血管痙攣方面也已應用。

國內(nèi)對重癥腦血管病患者的長程監(jiān)測結(jié)果顯示[21],長程EEG動態(tài)監(jiān)測和分級判斷可以準確、客觀地評價和預測重癥腦血管疾病腦功能損傷的預后。有研究者把GCS評分及CEEG分級與預后進行Logistic回歸分析,顯示回歸方程均有意義,GCS評分生存預測準確率87.0%,死亡預測準確率55.7%,綜合預后判斷準確率78.4%;EEG分級生存預測準確率81.1%,死亡預測準確率74.3%,綜合預后判斷準確率79.2%,CEEG分級對預后判斷的準確率略優(yōu)于GCS評分[22]。

國外有人比較了SAH的臨床和放射學改變,其中最敏感的是缺血參數(shù)的變化(91%),11例SAH中4例CEEG的變化出現(xiàn)在臨床惡化前。比較32例SAH病人的CEEG和腦血管造影,CEEG檢測血管痙攣高度敏感(100%),陽性預測值(positive predictive value,PPV)76%,陰性預測值(negative predictive value,NPV)100%。19例中10例CEEG改變出現(xiàn)在血管痙攣診斷前約3 d[23]。

7 體感誘發(fā)電位監(jiān)測

感覺誘發(fā)電位監(jiān)測作為判斷特定感覺傳導通路功能情況的方法已推廣應用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床診斷,其中體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)是從軀體感覺通路方面反映神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài),并可間接反映腦血液量的改變。SAH后腦血管痙攣致腦血流量減少,腦缺血發(fā)生后可產(chǎn)生血管源性和細胞源性腦水腫以及神經(jīng)元的損傷,由此可能引起腦內(nèi)感覺傳導通路的功能障礙,致使 SEP潛伏期延長。由于SEP為無創(chuàng)傷性檢查,對于SAH患者 腦缺血及意識障礙程度,SEP有可能是一種簡便實用的判斷指標[24-25]。

動物實驗發(fā)現(xiàn),SAH后局部CBF立即降低,且在24 h內(nèi)無恢復趨勢。SEP潛伏期于SAH后1 h開始至 24 h明顯延長。血清和腦組NO含量于SAH后1 h開始分別顯著減少和明顯增加,并持續(xù)24 h[8]。32例SAH患者的誘發(fā)電位和腦血流量間斷監(jiān)測顯示,10 d內(nèi)中樞神經(jīng)傳導時間延長超過7.5 ms的SAH患者,其腦血流量恢復不良,往往愈后也不佳[26]。

8 其他

經(jīng)顱近紅外光譜檢測技術(shù)(transcranial near infrared spectroscopy,NIRS)通過連續(xù)的非侵入性的方法來確定腦血氧飽和度,NIRS監(jiān)測到的SAH大腦缺氧患者與TCD測得的血流速度增加相關(guān)[27]。在SAH患者中評估NIRS的臨床使用尚無報道,目前NIRS為非常規(guī)臨床監(jiān)測項目。

此外,CT及MRI成像技術(shù)也已用于SAH患者的血管痙攣監(jiān)測,增強M RI用于檢測SAH患者的血管痙攣已證實十分有效[28-29],但對于NICU患者,因二者均不能進行床邊監(jiān)測而限制了應有。

總之,對于SAH患者的救治,應重在預防、早期診斷及治療繼發(fā)性、直接影響預后的因素,目前的監(jiān)測技術(shù)多數(shù)是可行的。研究顯示,積極采取監(jiān)測措施,及時干擾病程發(fā)展,對SAH患者的預后是十分有益的。腦功能的未來監(jiān)測方向應是多模式組合,如何將目前各項技術(shù)有機地組合為有效的監(jiān)測系統(tǒng),是我們所面臨的挑戰(zhàn)。

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