顧凱娟

上消化道大量出血是指數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000 ml，或循環(huán)血容量的20%。常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及患者生命。本病是常見的臨床急癥，因此，嚴(yán)密觀察病情變化，迅速準(zhǔn)確地配合搶救治療，細(xì)致做好臨床護(hù)理是搶救患者生命的重要環(huán)節(jié)，現(xiàn)將我科對于2008年收治的10例上消化道大量出血患者的臨床觀察和護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者共10例，其中男8例，女4例，最大年齡60 a，最小年齡24歲，平均37歲。其中7例消化潰瘍出血，2例為急性胃黏膜損害引起出血，l例為食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)過及時搶救治療，8例患者非手術(shù)治療治愈出院，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

2 病情觀察

2.1 嘔血與黑糞上消化道出血都有此特征性表現(xiàn)，因出血量及速度性質(zhì)都與兩者有關(guān)，故在觀察病情變化時，必須注意觀察嘔吐及黑糞的性質(zhì)、量與及顏色，如反復(fù)嘔吐、嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色或有血塊。黑便次數(shù)增多，但糞質(zhì)稀薄，色澤為暗紅，則提示活動性出血或再出血，出血量較大但速度快。應(yīng)提高警惕密切觀察。

2.2 觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異，如出血量超過1000 ml但速度快者，由于循環(huán)血容易急劇減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排出血量降低，患者可出現(xiàn)頭昏、心驚、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)，此時密切注意血壓波動并予及時搶救。出血性休克早期特征有脈搏細(xì)速，脈壓變小，如血壓迅速下降，收縮壓降至80 mm Hg以下或測不出，則為休克狀態(tài)，由于外周血管收縮和血液灌注不足，皮膚濕冷，常伴有乏力，精神萎靡，煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍，意識模糊。尿少或尿閉者應(yīng)考慮并發(fā)急性腎衰竭。

3 護(hù)理

3.1 治療護(hù)理做好治療護(hù)理是配合醫(yī)生搶救患者生命的重要環(huán)節(jié)，對上消化道大出血者應(yīng)迅速建立2條靜脈通路，配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確地進(jìn)行止血、輸血、輸液，應(yīng)用止血藥者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)液體滴速:在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者休克的緩解情況以及是否還有活動性出血。

3.2 三腔二囊管留置期間護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血常用三腔二囊管壓迫止血，在留置管期間，管腔固定后不要任意拉動，為避免食管與胃底發(fā)生壓迫性潰瘍，食管氣囊每隔12 h放氣15～30 min，若出血未止，再注氣壓迫，觀察氣囊有無漏氣，每隔2～3 h測食管氣囊壓力1次，胃氣囊只要向外牽拉感到有無阻力即可斷定有無漏氣，經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物防止胃膨脹而引起嘔吐及三腔管脫出.放置2～3 d后應(yīng)抽出氣囊氣休，并繼續(xù)觀察12 h，如無出血可先讓患者服石蠟油30 ml，再緩慢將管拔出。

3.3 休息與體位大出血時患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢并予低流量氧氣吸入，病情穩(wěn)定后，可協(xié)助患者取舒適體位，并逐漸增加活動量。

3.4 生活護(hù)理患者臥床休息期間，做好皮膚及口腔護(hù)理，清洗口腔2～3次/d，嘔吐后及時予溫涼開水漱口，保持床單干燥平整，每天溫水擦浴一次，排便次數(shù)多者在便后予溫水擦洗肛周皮膚及予潤膚油涂拭保護(hù)，能自理者進(jìn)食后囑其餐后漱口，早晚刷牙，保持口腔無異味，黏膜無潰瘍。

3.5 飲食護(hù)理上消化道大出血患者應(yīng)禁食，出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富，易消化無刺激性的溫涼半流質(zhì)，軟食，少量多餐，以后改為正常飲食，食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1～2 d漸進(jìn)高熱量，高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝人，避免粗糙，堅硬、刺激性食物，防止損傷曲張靜脈再次出血。

3.6 心理護(hù)理做好解釋工作。解釋有關(guān)該疾病的知識，說明治療及護(hù)理得當(dāng)能獲滿意療效。安慰、關(guān)心、體貼患者，以解除其緊張、焦慮等不良情緒，從而取得患者及家屬信任，使之處于積極、樂觀和合作狀態(tài)。

3.7 藥物治療護(hù)理對于不能進(jìn)食者，插管時動作要輕柔緩慢，盡量吸出胃內(nèi)殘留積血，然后可以選擇以下藥物治療:①去甲腎上腺素冰鹽水口服;②云南白藥、三七粉等中藥灌注;③甲氰咪呱及凝血酶灌注;④雷尼替丁2次/d鼻飼;⑤還可經(jīng)胃管注入胃黏膜保護(hù)劑。

3.8 健康教育合理飲食和身心舒適是避免誘發(fā)本病的重要環(huán)節(jié)，在出院前應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬了解如何休息、進(jìn)食、服藥、何時復(fù)查以及了解上消化道出血的誘發(fā)因素及預(yù)防等。并教會患者及家屬學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。

［1］ 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006:241-249.

［2］ 閆素英.78例重型肝炎的臨床觀察與護(hù)理.中華臨床護(hù)理學(xué)雜志，2003，10(1):985-986.