張萬新 趙波

藥品風(fēng)險(xiǎn)的來源及管理措施

張萬新 趙波

目的本文闡述了藥品風(fēng)險(xiǎn)的來源及管理措施。

藥品風(fēng)險(xiǎn);管理

風(fēng)險(xiǎn)管理,即風(fēng)險(xiǎn)最小化的過程。風(fēng)險(xiǎn)總是伴隨利益(效益)而產(chǎn)生的,既沒有脫離利益的風(fēng)險(xiǎn),也沒有純粹的效益。

藥品風(fēng)險(xiǎn)管理,首先建立在對(duì)于藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的認(rèn)識(shí)上,其次是最大限度地減低風(fēng)險(xiǎn)的危害。

1 藥品風(fēng)險(xiǎn)來源

藥品風(fēng)險(xiǎn)來源的兩個(gè)重要因素是質(zhì)量均一性的控制和風(fēng)險(xiǎn) /效益比的判斷。

2006年 4、5月份,廣州某醫(yī)院齊齊哈爾第二制藥廠生產(chǎn)的亮菌甲素注射液發(fā)生數(shù)起死亡的“齊二藥事件”是由于原料誤投而產(chǎn)生的質(zhì)量事故,屬人為風(fēng)險(xiǎn)。顯然,當(dāng)產(chǎn)品質(zhì)量均一性被顛覆時(shí),對(duì)此種產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn) /效益比的認(rèn)知完全處于無知狀態(tài),發(fā)生惡性事件的可能幾乎是肯定的。

2006年 7、8月份,“欣弗事件”的發(fā)生是因?yàn)閺S家擅自改變了滅菌設(shè)備,縮短了滅菌時(shí)間,導(dǎo)致滅菌不均勻,未能達(dá)到滅菌的實(shí)際效果。這也屬于一起典型的人為因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)事件。由此可見,不當(dāng)?shù)墓芾砗椭贫仍O(shè)計(jì)也嚴(yán)重影響著藥品質(zhì)量均一性。

不合理的抗菌藥使用,在我國較為普遍。不良反應(yīng)報(bào)告中抗菌藥約占 50%,其中明顯存在著超適應(yīng)證使用?？咕幍臑E用只是我國藥品濫用的直觀和典型例子,其他種類的藥品濫用也存在。藥品濫用的直接后果是使我們對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)/效益比的認(rèn)知變得毫無意義。

藥品是一種非常特殊的商品,屬于與公眾利益最為密切的一類產(chǎn)品。藥品風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)起于美國和歐盟監(jiān)管當(dāng)局。2005年初開始,美國和歐盟的藥品監(jiān)管部門相繼發(fā)布了《藥品風(fēng)險(xiǎn)最小化計(jì)劃制定和應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《歐盟人用藥品風(fēng)險(xiǎn)管理制度的指導(dǎo)原則》,在藥品風(fēng)險(xiǎn)管理中發(fā)揮了重要作用。我國藥品風(fēng)險(xiǎn)管理尚處于起步階段。

質(zhì)量均一性是風(fēng)險(xiǎn) /效益比的基礎(chǔ),風(fēng)險(xiǎn) /效益比是質(zhì)量均一性的目的。離開風(fēng)險(xiǎn)/效益比,質(zhì)量均一性是毫無意義的;離開質(zhì)量均一性,風(fēng)險(xiǎn) /效益比就毫無根據(jù)。任何直接或者間接地對(duì)藥品質(zhì)量均一性或者風(fēng)險(xiǎn)/效益比產(chǎn)生影響的因素,都可能構(gòu)成和導(dǎo)致藥品的風(fēng)險(xiǎn)。

2 藥品風(fēng)險(xiǎn)的根本來源

2.1 對(duì)于藥品風(fēng)險(xiǎn) /效益比認(rèn)識(shí)的局限性,而且這種局限性是客觀的。

2.1.1 認(rèn)知的局限性,使得當(dāng)前不可能獲得全面的認(rèn)識(shí)。

2.1.2 即使在某方面不存在認(rèn)知的局限性,還可能受到藥品可獲得性需求與科學(xué)認(rèn)知全面性之間平衡原則的制約。

2.1.3 產(chǎn)業(yè)的發(fā)展需求與科學(xué)認(rèn)知全面性之間平衡原則的制約。

2.2 對(duì)于質(zhì)量均一性或已經(jīng)形成的風(fēng)險(xiǎn) /效益比認(rèn)識(shí)的各種挑戰(zhàn)因素,并且這種挑戰(zhàn)因素并不僅僅局限于純粹的技術(shù)問題。

2.2.1 技術(shù)的挑戰(zhàn)因素,指在藥品科學(xué)范疇內(nèi)的技術(shù)性對(duì)于質(zhì)量均一性或已經(jīng)形成的風(fēng)險(xiǎn)/效益比認(rèn)識(shí)發(fā)生的影響。比如,生產(chǎn)藥品用的原料藥,其合成工藝中某一環(huán)節(jié)的技術(shù)控制指標(biāo)與某種雜質(zhì)的量有關(guān),是在后來的研究中發(fā)現(xiàn)和明確的。這一問題在被發(fā)現(xiàn)和控制之前,就屬于對(duì)質(zhì)量均一性進(jìn)而對(duì)于已形成的風(fēng)險(xiǎn)/效益比認(rèn)識(shí)的技術(shù)挑戰(zhàn)。

3 藥品風(fēng)險(xiǎn)管理措施

我國《藥品管理法》明確規(guī)定國家對(duì)藥品實(shí)施全程監(jiān)督管理。即指對(duì)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用四個(gè)關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)管。

3.1 藥品研發(fā)監(jiān)管。其主要內(nèi)容為藥品注冊(cè)管理。其中,對(duì)擬上市銷售藥品的安全性、有效性、質(zhì)量可控性進(jìn)行審查,是關(guān)鍵步驟,稱為藥品技術(shù)評(píng)價(jià)。上市前的技術(shù)評(píng)價(jià)通過評(píng)估產(chǎn)品質(zhì)量的均一性和風(fēng)險(xiǎn)/效益比的可接受性,以最大限度地預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 藥品生產(chǎn)管理。實(shí)施許可制度的剛性管理。藥品監(jiān)督管理部門按照 GM P的要求對(duì)藥品生產(chǎn)條件和生產(chǎn)過程進(jìn)行審查、許可、監(jiān)督檢查等管理活動(dòng),保障藥品質(zhì)量的內(nèi)在均一性,從而消除生產(chǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.3 藥品的經(jīng)營管理。同藥品生產(chǎn)管理一樣,實(shí)施許可制度的剛性管理。GSP中對(duì)于硬件條件的要求、特殊藥品的要求以及藥品分類管理的要求,比如適宜的場地、冷鏈運(yùn)輸設(shè)備等,均為保障藥品質(zhì)量均一性而采取的措施。對(duì)于特殊藥品的極其嚴(yán)格的管理要求,是對(duì)此類藥品特殊的風(fēng)險(xiǎn)/效益比的維護(hù)需求。

3.4 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和藥品上市后再評(píng)價(jià)管理管理。國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),以彌補(bǔ)批準(zhǔn)上市時(shí)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)/效益比可接受性認(rèn)識(shí)的不足,并采取召回、撤銷、限制使用和修改說明書等手段控制風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 現(xiàn)有具體措施 根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》,在我國對(duì)于發(fā)現(xiàn)或發(fā)生藥品風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可以采取的措施有：①暫停上市前研究和審批;②開展分析、評(píng)價(jià),發(fā)起有關(guān)研究;③修改藥品說明書;④限制使用;⑤進(jìn)行質(zhì)量抽驗(yàn);⑥提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);⑦撤銷批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書;⑧通報(bào)違法藥品廣告。

2007年 11月,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心暨國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心組織召開了首屆中國藥物警戒研討會(huì),首次集中展現(xiàn)了我國關(guān)于藥物警戒和藥品風(fēng)險(xiǎn)管理理論研究和實(shí)踐成果。2008年 4月,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心暨國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心組織開展了“高風(fēng)險(xiǎn)品種風(fēng)險(xiǎn)管理系列研討會(huì)之中藥注射劑風(fēng)險(xiǎn)管理研討會(huì)”,2008年 7月,啟動(dòng)了“高風(fēng)險(xiǎn)品種風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃推進(jìn)行動(dòng)”。2009年初,國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《新藥注冊(cè)審批管理規(guī)定》中明確了“申請(qǐng)?zhí)厥鈱徟纳暾?qǐng)人,在申報(bào)臨床試驗(yàn)、生產(chǎn)時(shí),均應(yīng)制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃和實(shí)施方案”。體現(xiàn)了管理部門對(duì)藥品上市前后風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)控制的重視。

國家藥品監(jiān)管部門還應(yīng)對(duì)臨床需要的潛在高風(fēng)險(xiǎn)、尚無替代的藥品加強(qiáng)使用控制,如限制醫(yī)生處方權(quán) (反應(yīng)停當(dāng)時(shí)的措施)、限制流通渠道 (如抗菌藥物只能在醫(yī)院銷售)。建立藥品不良反應(yīng)事件補(bǔ)償機(jī)制 (不包含藥品質(zhì)量和藥物濫用引起的以及可預(yù)見的藥品不良反應(yīng)),以緩解受害者的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí),國家應(yīng)加大對(duì)藥品不良反應(yīng)研究和藥物警戒工作的支持,以減少藥品風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率,保障人民用藥安全有效。

130300吉林省德惠市人民醫(yī)院 (張萬新);德惠市米沙子衛(wèi)生院 (趙波)

2.2.2 非技術(shù)的挑戰(zhàn)因素,指在藥學(xué)科學(xué)飯范疇之外的非技術(shù)性的對(duì)于質(zhì)量均一性或已經(jīng)形成的風(fēng)險(xiǎn)/效益比認(rèn)識(shí)發(fā)生的影響。比如,藥品流通領(lǐng)域中的冷鏈管理要求。如果冷鏈斷了,藥品的穩(wěn)定性受到影響。藥品的質(zhì)量均一性受到破壞。再如,不正當(dāng)?shù)纳虡I(yè)競爭,可能加劇了藥品的不合理使用。在不合理使用的狀況下,已經(jīng)形成的風(fēng)險(xiǎn) /效益比認(rèn)識(shí)就變得毫無意義了,引發(fā)藥品風(fēng)險(xiǎn)。