姚懷瑾

（江蘇省高郵市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇高郵 225631）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥12例臨床分析

姚懷瑾

（江蘇省高郵市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇高郵 225631）

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防和處理方法。方法：回顧性分析2007年7月～2010年7月本院施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的725例患者的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗。結(jié)果：術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥12例（1.66%），腹腔出血4 例（0.55%），膽漏 3 例（0.41%），膽總管繼發(fā)結(jié)石 3 例（0.41），膽管損傷 2例（0.28%），經(jīng)處理后，并發(fā)癥癥狀消失，均痊愈出院，無死亡病例。結(jié)論：腹腔出血、膽漏、膽管損傷和膽總管繼發(fā)結(jié)石是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中充分暴露、準確識別，及時中轉(zhuǎn)開腹，規(guī)范手術(shù)操作是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的重要措施。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；手術(shù)后并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic chelecystectomy,LC)是在內(nèi)鏡窺視下，利用特殊器械，通過腹壁小孔在腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)，治療膽結(jié)石、膽囊炎等[1]，療效好、安全、準確、創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快，縮短了患者的住院時間，降低了治療費用。本院2007年7月～2010年7月共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)725例，現(xiàn)對患者的臨床資料進行分析總結(jié)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月～2010年7月本院共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)725例，其中，男 289例，女436例，年齡20～79歲，平均46.3歲，病史8 d～34年。其中，慢性膽囊炎膽囊結(jié)石659例(90.9%)，急性膽囊炎膽囊結(jié)石39例(5.4%)，膽囊息肉35例(4.8%)，慢性膽囊炎32例(4.4%)；既往有腹部手術(shù)史62例，伴有高血壓心臟病史81例，合并2型糖尿病者49例，心電圖S-T改變18例，肝功能異常者41例，腎功能異常者3例。所有患者術(shù)前均經(jīng)彩色超聲或CT檢查，術(shù)后病理診斷確診。

1.2 治療方法

所有患者均采用全身麻醉，取平臥位。采用三孔或四孔法置腹腔鏡及手術(shù)器械，暴露出Calot三角，鈍性分離膽囊三角，游離出膽囊管，暴露膽囊動脈，鈦夾夾閉膽囊管及動脈，電刀切除膽囊[2]。手術(shù)時間為30～190 min，平均45 min。術(shù)中嚴格遵循暴露充分、準確識別膽囊管、肝總管、膽總管等組織。

2 結(jié)果

成功完成腹腔鏡膽囊切除720例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例。住院時間 3～9 d，平均 4.7 d。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥共 12例（1.7%），腹腔出血 4例（0.55%），膽漏 3例（0.41%），膽總管繼發(fā)結(jié)石 3例（0.41），膽管損傷 2例（0.27%），經(jīng)處理后，并發(fā)癥癥狀消失，術(shù)后均痊愈出院，無死亡病例。

3 討論

3.1 膽管損傷的預(yù)防及處理

膽管損傷是LC最嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)加以避免。膽管損傷常常由于對肝總管和膽總管的解剖變異不清，誤以為膽囊管夾閉；某些患者膽囊三角區(qū)因急性炎癥充血水腫，慢性炎癥緊密粘連而出現(xiàn)膽囊壁明顯增厚，膽囊萎縮或膽囊管嵌頓性結(jié)石，均可能造成膽管損傷。以肝總管損傷多見，其次為膽總管和副肝管損傷，以橫斷損傷為主[3-4]。本組2例膽總管損傷均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并立即轉(zhuǎn)開腹行膽管修補加“T”管引流，情況良好。如損傷范圍過大，應(yīng)選擇肝管空腸Roux-y吻合術(shù)[5]。

3.2 膽漏的預(yù)防及處理

由于膽囊管殘端夾閉不全，迷走膽管或副肝管損傷，常常于膽囊管殘端漏和迷走膽管處發(fā)生膽汁滲漏而引起膽漏。為了避免膽漏，在術(shù)中對于膽囊管粗大或水腫的患者進行分次上鈦夾，膽囊切除后先處理膽囊床和膽囊管殘端，觀察有無毛細膽管及膽囊管殘端漏膽汁，膽囊床行電凝以封閉毛細膽管。本組病例常規(guī)留置腹腔引流管，若無液體流出，術(shù)后24 h拔出，若有液體流出，根據(jù)引流液體的性狀和量分析可能原因，正確診斷，及時處理。

3.3 腹腔出血的預(yù)防及處理

由于膽囊三角嚴重粘連、充血、水腫，分離時用力過大造成膽囊動脈被撕破而出血，或者不小心剪斷膽囊管后面的膽囊動脈出血。術(shù)中解剖膽囊管、膽囊動脈時應(yīng)動作輕柔，對粘連緊密的部位應(yīng)進行鈍性分離，細致耐心，不可用力拉扯。一旦發(fā)生膽囊動脈出血，立即用吸引器吸凈血，準確夾閉出血血管，再用鈦夾處理血管[6]。如出血量過大而難以控制，立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本組4例腹腔出血均能立即止血，無需開腹手術(shù)。

3.4 膽總管繼發(fā)結(jié)石的預(yù)防及處理

膽囊結(jié)石的患者常常同時患有膽管結(jié)石，術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史且進行詳盡的檢查，B超檢查常因十二指腸氣體干擾可發(fā)生漏診，故臨床可行磁共振膽管造影檢查，避免再次手術(shù)。若診斷明確，可采取內(nèi)窺鏡括約肌切除術(shù)取石或再次開腹切開膽管取石。

綜上所述，腹腔出血、膽漏、膽管損傷和膽總管繼發(fā)結(jié)石是常見并發(fā)癥，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中充分暴露、準確識別，及時中轉(zhuǎn)開腹、規(guī)范手術(shù)操作是預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的重要措施。熟練掌握LC手術(shù)技巧，重視疾病診治的全過程和積極防治并發(fā)癥，及時認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)有利于提高手術(shù)效果。

[1]黃志強.腹部外科手術(shù)學(xué)[M].長沙:湖南科技出版社,2001:1100-1111.

[2]黃曉強,馮玉泉,黃志強.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥[J].中華外科雜志,1997,35(11):654-656.

[3]湯朝暉,宗明,何小暉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析[J].肝膽外科雜志,2002,10(1):18.

[4]楊宏.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(17):154-155.

[5]石景森,朱愛軍,孫學(xué)軍,等.膽囊切除術(shù)殘留病變21例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2003,23(2):110.

[6]鄭宏偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(9):86.

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1674-4721（2010）10（b）-184-02

2010-07-20）