劉建民，王 輝，于偉琦

（1.洛陽市第三人民醫(yī)院放療科，河南洛陽 471000；2.解放軍洛陽150醫(yī)院，河南洛陽 471000﹚

外傷性癲癇的X刀治療

劉建民1，王 輝1，于偉琦2

（1.洛陽市第三人民醫(yī)院放療科，河南洛陽 471000；2.解放軍洛陽150醫(yī)院，河南洛陽 471000﹚

目的：探討外傷性癲癇X刀治療的療效。方法：47例明確診斷的外傷性癲癇患者，全部檢查腦電圖（EEG）或動態(tài)腦電圖（AEEG）、MRI，并在軟化灶周圍和（或）海馬異常改變處檢查磁共振波譜（MRS），觀察NAA/(Cho+Cr)值，明確致癇灶，行X刀治療。結(jié)果：47例患者，觀察6～29個月，滿意占57.4%，顯著改善和良好占31.9%，較差和無改善占10.6%。結(jié)論：X刀治療外傷性癲癇是一種安全、有效的治療手段，利用MRS確定軟化灶周圍的致癇灶是可行的，治療失敗多與大面積軟化灶、或劑量偏小以及影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)的致癇灶有關(guān)。

外傷性癲癇；X刀；磁共振波譜

外傷性癲癇是癲癇疾病的一種特殊類型。此類患者往往頻繁發(fā)作，雖長期服用抗癲癇藥物，但效果不佳。最后發(fā)展成頑固性癲癇。給患者的精神及神經(jīng)均造成極大的傷害。用X刀治療癲癇是近些年才發(fā)展起來的新技術(shù)。其具有無創(chuàng)傷、無痛苦、治療簡便、療效高的特點，已在國內(nèi)外許多大的治療中心廣泛開展，并得到神經(jīng)學(xué)專家的認可。2004年8月～2007年1月，筆者對在本院就診的47例外傷性癲癇患者，利用X刀低劑量治療技術(shù)進行治療，隨訪6～29個月，療效顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中，男31例，女16例，年齡6～40歲，平均23.1歲，病程2～23年（平均8年）。其中部分性發(fā)作（單純及復(fù)雜性以及繼發(fā)性全身強直-陣攣性）25例，全身強直-陣攣性發(fā)作3例，失神發(fā)作5例，失張力及非典型發(fā)作7例，強直性發(fā)作7例。47例患者中，墜落傷28例，鈍器傷10例，行急診開顱手術(shù)者2例，交通事故傷7例。

1.2 方法

治療前所有患者均檢查腦電圖（EEG）或動態(tài)腦電圖（AEEG）、MRI，根據(jù) MRI所提示的軟化灶，在其周圍和（或）海馬異常改變處查磁共振波譜（MRS），觀察 NAA/（Cho+Cr）比值異常區(qū)域，部分患者行單光子發(fā)射計算機斷層成像檢查（SPECT），尋找有無對沖傷所形成的致癇灶，在可疑處檢查MRS，觀察其比值的改變，以便確定“微小”致癇灶。個別患者檢查了液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）成像。明確致癇灶后，采用中科院大恒公司立體定位與治療系統(tǒng)，經(jīng)CT薄層掃描，層厚2.5 mm，采用醫(yī)用直線加速器對致癇灶進行治療。靶點給予每次 3～6 Gy，共 5～12 次治療。

2 結(jié)果

全部病例隨訪6～29個月，療效評價按譚啟富教授[1]的術(shù)后治療標(biāo)準進行評價，滿意27例，占57.4%，顯著改善和良好15例，占31.9%，較差和無改善5例，占10.6%。本組癲癇控制率為57.4%，有效率為89.3%。

3 討論

本組47例患者均有明顯的外傷史，外傷后癲癇發(fā)病出現(xiàn)時間最短為1個月，最長達23年，平均8年，1例墜落傷后手術(shù)治療，19年后癲癇發(fā)作，這些患者均經(jīng)過正規(guī)、系統(tǒng)的藥物治療仍不能有效控制而反復(fù)發(fā)作，成為外傷性頑固性癲癇。外傷性頑固性癲癇患者對大多數(shù)抗癇藥物耐受，癲癇發(fā)作頻繁，發(fā)作程度嚴重，反復(fù)嚴重的發(fā)作又不斷加重腦組織損害，導(dǎo)致腦神經(jīng)元大量壞死或凋亡，可影響智力、記憶力，甚至致殘，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。所以X刀治療這類患者具有很好的適應(yīng)證，因為X刀是非創(chuàng)傷治療，無痛苦，不增加患者創(chuàng)傷，療效顯著，容易被患者接受。本組有效率達89.3%，也證實了這一點。

X刀治療療效的關(guān)鍵是準確定位致癇灶，而外傷性癲癇的致癇灶多位于軟化灶周圍，有時也并非只局限于軟化灶周圍，可呈跳躍分布，位于離病灶較遠的皮質(zhì)[2]，也可能位于對沖傷處[3]。所以外傷性癲癇的治療中，尋找、確定致癇灶是影響療效的關(guān)鍵因素。為此，筆者檢查MRI明確軟化灶的位置，在其周圍再查 MRS，觀察 NAA/（Cho+Cr）值是否異常，筆者發(fā)現(xiàn)在軟化灶周圍確實存在著NAA/（Cho+Cr）值明顯下降區(qū)域，而其他部位完全正常，這個比值明顯下降的區(qū)域可能就是軟化灶周圍的致癇灶，這也為治療時靶區(qū)劑量重點區(qū)域的選擇提供了依據(jù)。NAA/（Cho+Cr）值不但可以明確顳葉致癇灶，明確海馬硬化或萎縮的代謝變化，對于額葉、枕葉的致癇灶，神經(jīng)元缺失和（或）膠質(zhì)細胞增生，同樣可出現(xiàn)NAA/（Cho+Cr）比值異常的改變，所以筆者認為在軟化灶周圍檢查MRS，確定致癇灶是可行的，同時治療時這個區(qū)域作為靶區(qū)劑量重點區(qū)域是X刀治療提高療效的重要環(huán)節(jié)。

MRS是利用原子磁共振頻率的微小差異，檢測體內(nèi)各種化合物的含量變化，尤其是N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、膽堿（Cho）、肌酸（Cr）、乳酸（Lac）、γ-氨基丁酸等微量代謝物的改變，從而利用NAA/（Cho+Cr）值評價顳葉癲癇的病理改變，同時也是致癇灶定側(cè)的敏感指標(biāo)，但應(yīng)用中仍有一定的局限性。筆者利用SPECT試圖發(fā)現(xiàn)軟化灶周圍、或?qū)_傷部位的致癇灶，由于SPECT受軟化灶掩蓋，該軟化灶及周圍均呈低灌注，無法明確致癇灶的位置，同時無一例發(fā)現(xiàn)對沖部位的“微小”致癇灶。所以，必要時可借助正電子發(fā)射斷層掃描（PET）或腦磁圖（MEG）來確定致癇灶。

外傷性癲癇本來就是由腦外傷所形成的局限性或大面積的腦軟化灶及腦組織損傷引起的，是腦創(chuàng)傷后的嚴重并發(fā)癥，進一步治療時應(yīng)不再增加腦組織的損傷，這是臨床上值得重視的一個問題。此涉及到放射生物效應(yīng)劑量問題，放射生物劑量小，癲癇發(fā)作得不到控制，放射生物劑量太大，可造成新的創(chuàng)傷，腦組織形成新的放射性損傷，可出現(xiàn)頑固性放射性水腫，甚至放射性壞死，嚴重者可危及生命。

放射生物效應(yīng)劑量是和放射物理劑量完全不同的兩個概念。隨著每次劑量（物理劑量）大小的改變，生物效應(yīng)也發(fā)生改變，每次劑量越大，生物效應(yīng)也越大，尤其是晚反應(yīng)組織（腦組織為晚反應(yīng)組織）。生物效應(yīng)劑量臨床上常用線性二次方程即 LQ 公式計算，公式為：BED=nd[1+d/α/β]（BED：生物效應(yīng)劑量；n為治療次數(shù)；d為每次的劑量；nd為總劑量；α/β值：一些特定組織或細胞群體的α/β值意味著這個劑量單擊和雙擊所產(chǎn)生的生物效應(yīng)相等）[4]。用該公式計算（按α/β＝2 Gy），每次6 Gy，分5次治療，總劑量為30 Gy，生物效應(yīng)劑量為60 Gy。如每次3 Gy，分10次治療，總劑量是30 Gy，但生物劑量也只有38 Gy。一次治療劑量如為15 Gy，雖然總劑量只有15 Gy，但生物效應(yīng)劑量已達到64 Gy。可見每次劑量（物理劑量）不同，生物效應(yīng)劑量差別也相當(dāng)顯著。筆者在數(shù)年的臨床研究中體會到，一般生物效應(yīng)劑量應(yīng)小于70 Gy，小于70 Gy的生物效應(yīng)劑量可明顯地抑制致癇灶的異常放電，能有效地防止神經(jīng)功能障礙并發(fā)癥，有利于多個致癇灶和功能區(qū)的治療。許多文獻資料研究認為，癲癇控制并不隨放射劑量的增高而相應(yīng)增大，相反在低劑量范圍內(nèi)控制癲癇的作用更為明顯[5]。筆者體會一般放射生物效應(yīng)劑量（絕不是物理劑量）達到50～70 Gy為宜，即可控制癲癇發(fā)作，也可避免腦組織的再損傷。

雖然X刀治療外傷性癲癇有較好的療效，但仍有部分患者治療效果不佳。本組有5例治療失敗，其中3例軟化灶面積過大，軟化灶占CT（或MRI）示該層面大腦半球面積的25%～50%，SPECT檢查由于受軟化灶的掩蓋，軟化灶及周圍均顯示低灌注，無法確定致癇灶的確切位置，治療時每次給予3 Gy，共10次完成，其放射生物效應(yīng)劑量僅有38 Gy，這3例患者治療失敗可能是由于軟化灶面積過大、劑量偏低。其他1例示顳葉萎縮，1例顯示有顳葉和海馬雙重病理改變，致癇灶的確切位置尚不完全清楚。個別患者也確實存在著跳躍分布的致癇灶或者存在對沖傷部位的微小致癇灶，目前影像技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)，也是失敗的原因之一。這同時也給醫(yī)務(wù)工作者提示了尋找這類致癇灶的迫切性，筆者曾嘗試利用MRS多體素波譜技術(shù)對致癇灶進行定位，但這還有待于進一步研究。

[1]譚啟富.癲癇外科學(xué)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1995:241.

[2]傅強,郭常利,劉衛(wèi)東,等.皮層腦電監(jiān)護及腦血流改變對外傷性癲癇手術(shù)治療的臨床意義[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2006,19(3):173.

[3]王克萬,漆松濤,武華坪,等.正電子發(fā)射斷層掃描輔助定位腦損傷后頑固性癲癇低劑量放射外科治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(5):262-263.

[4]殷蔚伯,余子豪,徐國鎮(zhèn),等.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:276-280.

[5]于瑋琦,張鳳祥,劉麗麗,等.X刀對難治性癲癇患者單純致癇灶治療的臨床觀察[J].亞洲癲癇雜志,2002,1(1):49-51.

Treatment of the traumatic epilepsy in X knife

LIU Jianmin1,WANG Hui1,YU Weiqi2
(1.Radiotherapy Department,the Third People's Hospital of Luoyang City,Henan Province,Luoyang 471000,China;2.Radiotherapy Department of Luoyang 150 Hospital of PLA,Henan Province Luoyang 471000,China)

Objective:To investigate the clinic effect of traumatic epilepsy treated with X knife.Methods:47 patients which had been clearly examined to be traumatic epilepsy,all had been examined EEG or AEEG,MRI,and the MRS was examined where the encephalomalacia was around and(or)the hippocampal sclerosis was abnormally changed,observing the ratio of NAA/(Cho+Cr)to make clear the epileptogenic part,and treated with the X knife.Results:47 patients which had been observed for 6 to 29 months,57.4%was satisfied,31.9%was remarkably improved and reach to be good,the ratio of relatively worse and no improvement was 10.6%.Conclusion:The treatment of the X knife for the traumatic epilepsy is a safe and effective treating measure,and defining the epilepsy focus around the encephalomalacia by using MRS is feasible,and the reason of the failure is mainly because the area of the encephalomalacia is big or the dosage is small and the epilepsy focus which is hard to find is also related.

Traumatia epilepsy；X knife；Magnetic resonance spectrum

R742.1

B

1674-4721（2010）10（b）-074-02

2010-09-11）