李東林，孫麗君，鄭 藝，李 娜，王明陽(yáng)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563003)

產(chǎn)鉗助產(chǎn)在處理頭位難產(chǎn)中占有重要地位，在持續(xù)性枕橫位、輕度頭盆不稱、子宮收縮乏力、或胎兒宮內(nèi)窘迫緊急情況下均需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)。過(guò)去認(rèn)為Kielland產(chǎn)鉗僅適用于枕橫位的助產(chǎn)，作者充分利用Kielland產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎位的優(yōu)點(diǎn)，將其臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)展到包括枕橫位以外的其他頭位異常胎位中，并與Simpson產(chǎn)鉗的運(yùn)用情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Kielland產(chǎn)鉗對(duì)在緊急情況下縮短手術(shù)時(shí)間和降低新生兒窒息都有一定的好處，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 1998～2004年本院產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎兒161例，孕周37～42周，新生兒體質(zhì)量 2630～3845 g，其中 Kielland產(chǎn)鉗組持續(xù)性枕橫位23例，枕前位45例，枕后位18例;Simpson產(chǎn)鉗組持續(xù)性枕橫位19例，枕前位 37例，枕后位 19例，經(jīng)手轉(zhuǎn)胎頭為正枕前位或正枕后位后行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰并導(dǎo)尿，1%利多卡因20 m L雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉，再次復(fù)查胎頭高低及胎方位，準(zhǔn)確判斷胎頭頂骨骨縫有無(wú)重疊、胎頭矢狀縫方向和前、后囟門所在的位置，估計(jì)出胎頭矢狀縫與骨盆前后徑線所成角度及胎頭的俯屈程度;做左側(cè)會(huì)陰切開(kāi);Kielland產(chǎn)鉗采用直接法上鉗，根據(jù)胎位、胎頭矢狀縫及大小囟所在位置確定并選擇前葉產(chǎn)鉗，原則是頭彎與頭頂骨相對(duì)應(yīng)，鉗匙較直側(cè)朝向枕骨側(cè)，稍稍上托胎頭使之松動(dòng)，前葉產(chǎn)鉗在術(shù)者左手引導(dǎo)下沿恥骨聯(lián)合后方與胎頭之間輕輕滑入，鉗柄向下，胎頭越高時(shí)則鉗柄應(yīng)更低，隨鉗匙慢慢插入鉗柄逐漸上抬至接近或達(dá)到水平，后葉產(chǎn)鉗在左手引導(dǎo)下沿陰道后壁與胎頭之間緩慢滑入產(chǎn)道，合并滑動(dòng)鎖扣，止時(shí)鉗柄呈一長(zhǎng)一短，即前葉短、后葉長(zhǎng)狀態(tài)。由于胎頭位置高低、胎方位及胎頭俯屈程度的不同，使得上鉗后產(chǎn)鉗的傾斜程度、兩葉鉗柄長(zhǎng)短距離以及鉗平面所在位置都會(huì)不同。將產(chǎn)鉗隨同胎頭輕輕上托使之松動(dòng)后，雙手一前一后握住鉗柄順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)胎頭，旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)鉗柄呈橢圓弧形畫線。若為枕左前或枕右前時(shí)鉗柄傾斜度減小，呈橢圓弧形畫線弧度減小，復(fù)查胎頭矢狀縫與產(chǎn)鉗平面應(yīng)該相互平行。旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗時(shí)鉗柄不要握得太緊，此時(shí)兩葉產(chǎn)鉗柄在鉗鎖處滑動(dòng)至齊平，呈正枕前位順應(yīng)產(chǎn)道曲線助產(chǎn)。Sim pson產(chǎn)鉗組徒手旋轉(zhuǎn)胎位法將胎頭轉(zhuǎn)為正枕前位或正枕后位，再置入Simpson產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

1.2.2 適應(yīng)證和禁忌證[1-2]兩組病例陰道檢查均為低中位或低位產(chǎn)鉗，宮口開(kāi)全，如胎頭顱骨重疊大于0.5 cm，產(chǎn)瘤直徑大于4 cm或上鉗扣合不好，旋轉(zhuǎn)胎頭困難者均不宜產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)成功率 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)均一次成功，Simpson產(chǎn)鉗助產(chǎn)中有1例在上推旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)臍帶脫垂，還納不成功，快速產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出胎兒，新生兒重度窒息。

2.2 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)母體的影響 在軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);無(wú)膀胱、直腸損傷發(fā)生，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)母體的影響

2.3 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)新生兒的影響 新生兒Apgar評(píng)分小于或等于7分者經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.23，P＜0.05);發(fā)生頭皮血腫者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒(méi)有顱內(nèi)出血和顏面損傷發(fā)生，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)對(duì)新生兒的影響(n)

2.4 兩組新生兒體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和產(chǎn)時(shí)失血量情況 手術(shù)時(shí)間從會(huì)陰阻滯麻醉開(kāi)始到胎兒娩出時(shí)止，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);出血量采用容積法測(cè)量;兩組新生兒體質(zhì)量和產(chǎn)時(shí)出血量間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和產(chǎn)時(shí)失血量的比較()

表3 兩組新生兒體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和產(chǎn)時(shí)失血量的比較()

△:P＞0.05，與Kielland組比較;#:P＜0.05，與Kielland組比較。

產(chǎn)鉗種類 n 體質(zhì)量(g) 手術(shù)時(shí)間(min) 產(chǎn)后出血量(mL)Kielland 863326.00±523.15 9.00±2.23 268.00±151.22 Simpson 753279.00±514.08△ 15.00±4.36# 271.00±146.56△

3 討 論

由于近年剖宮產(chǎn)率逐年上升[3]，導(dǎo)致產(chǎn)鉗的臨床運(yùn)用技術(shù)趨于萎縮。但產(chǎn)鉗助產(chǎn)在處理頭位難產(chǎn)中占有不可替代的重要地位，當(dāng)持續(xù)性枕橫位、輕度頭盆不稱、子宮收縮乏力或胎兒宮內(nèi)窘迫緊急情況下均需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)。舒為群等[4]報(bào)道了在不同分娩方式中產(chǎn)鉗助產(chǎn)的新生兒窒息最高;夏愛(ài)芬[5]報(bào)道陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)間大于或等于20 min時(shí)新生兒窒息將增加，這就要求在產(chǎn)鉗操作時(shí)應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間以降低新生兒窒息發(fā)生。朱鳴萍和楊瑾[6]比較了產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭和徒手旋轉(zhuǎn)胎頭后，都采用Kielland產(chǎn)鉗助產(chǎn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭成功率為89%，產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭的成功率為100%，母體和新生兒損傷的發(fā)生率均明顯低于徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。可見(jiàn)，胎頭的不同旋轉(zhuǎn)方法是對(duì)產(chǎn)鉗結(jié)果影響的主要因素。Simpson產(chǎn)鉗需要徒手轉(zhuǎn)胎位為正枕前位或正枕后位再上鉗助產(chǎn)，多在胎頭旋轉(zhuǎn)后不易固定而返回，需要反復(fù)多次旋轉(zhuǎn)或失敗，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，對(duì)胎頭的擠壓加重。多數(shù)人認(rèn)為Kielland產(chǎn)鉗僅適于持續(xù)性枕橫位，由于Kielland產(chǎn)鉗有這樣的優(yōu)點(diǎn)，作者擴(kuò)展其適用范圍，將適應(yīng)證擴(kuò)展到持續(xù)性枕橫位以外(除正枕前位、正枕后位)的異常頭位，利用其獨(dú)特結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行頭位助產(chǎn)，盡可能避免了Simpson產(chǎn)鉗將胎頭上推較高位帶來(lái)的意外風(fēng)險(xiǎn)[7]，避免了旋轉(zhuǎn)胎頭時(shí)較長(zhǎng)時(shí)間的擠壓而引起胎心減慢。本研究結(jié)果表明，改良的Kielland不增加母嬰并發(fā)癥，反而縮短了手術(shù)時(shí)間，緊急情況下更能保證胎兒生命安全，但術(shù)者需要有較熟練的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)胎頭位置高低、胎方位及有無(wú)頭盆不稱的判斷尤為重要，作者認(rèn)為在第二產(chǎn)程的大多數(shù)情況下，使用Kielland產(chǎn)鉗解決頭位難產(chǎn)是較好選擇。

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[2]黃維新.Simpson與Kielland′s產(chǎn)鉗比較分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科和產(chǎn)科雜志，1993，9(2):105.

[3]周克碧，付梅，唐小花.剖宮產(chǎn)率上升的原因分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2008，22(3):301.

[4]舒為群，肖琳，曹珍修，等.產(chǎn)鉗助產(chǎn) 916例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2003，32(10):1380.

[5]夏愛(ài)芬.陰道器械助產(chǎn)119例與新生兒窒息的關(guān)系[J].重慶醫(yī)學(xué)，2000，34(1):95.

[6]朱鳴萍，楊瑾.Kielland產(chǎn)鉗在持續(xù)性枕橫位中的應(yīng)用價(jià)值— —附 93 例分析[J].新醫(yī)學(xué)，2008，39(5):318.

[7]梅燕，姚敏華，陳桂琪，等.Kielland產(chǎn)鉗在持續(xù)性枕后位中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(5):301.