周杰

(廣東省佛山市慢性病防治院 佛山 528000)

肺結(jié)核合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者需插管、機(jī)械通氣治療,但機(jī)械通氣所需時(shí)間較長(zhǎng),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率明顯增加,因而治療過(guò)程反復(fù),病死率增加,醫(yī)療費(fèi)用增加。因此縮短有創(chuàng)人工氣道存在的時(shí)間是減少VAP的關(guān)鍵。近10多年來(lái)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)技術(shù)的進(jìn)步,肺部感染控制窗(PIC)的提出,有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者所致的嚴(yán)重呼吸衰竭,可顯著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的預(yù)后[1]。但肺結(jié)核合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者序貫機(jī)械通氣的效果如何,少有報(bào)告。本文對(duì)10例肺結(jié)核合并嚴(yán)重呼吸衰竭有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 序貫通氣組 2009年1月至2010年6月肺結(jié)核合并患者10例。肺結(jié)核診斷符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2008[2]。嚴(yán)重呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)按慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南中COPD急性加重收入ICU標(biāo)準(zhǔn)。插管機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)按COPD診治指南中有創(chuàng)性機(jī)械通氣的應(yīng)用指征[3]進(jìn)行實(shí)施。

1.1.2 常規(guī)通氣組 2007年6月至2008年12月肺結(jié)核合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者12例。診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施有創(chuàng)性機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)與治療組相同。

1.2 臨床資料 序貫通氣組10例,其中男性7例,女性3例;對(duì)照組11例,其中男性 6例,女性5例。常規(guī)通氣組年齡(63.8±12)歲,對(duì)照組(59.3±13)歲,(P=0.46);有創(chuàng)通氣前PaO2分別PaO2為(43.2±5.1)mmHg,(42.1±6.8)mmHg,(P=0.73);有創(chuàng)通氣前PaCO2分別PaO2為(102.2±20.1)mmHg,(98.1±22.83)mmHg,(P=0.87)。2組基礎(chǔ)情況有可比性。

2組患者肺結(jié)核類型見(jiàn)表1

表1 2組患者肺結(jié)核類型

1.3 治療方法

1.3.1 序貫通氣組 所有病例均行氣管插管通氣治療,初插管上機(jī)采用容量型輔助-控制通氣(ACMV),以后改為同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)。根據(jù)患者通氣狀況、血?dú)夥治龊湍褪芮闆r調(diào)整吸入氧濃度(FiO2),SIMV潮氣量、呼吸頻率和PSV水平;根據(jù)病情和通氣功能好轉(zhuǎn)情況逐漸降低SIMV頻率和PSV水平,直至SIMV頻率至 10～12次/分,PSV至 10～12 cmH2O后不再下調(diào),進(jìn)行機(jī)械通氣同時(shí)給予抗結(jié)核、抗感染,充分引流痰液,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療。如單純肺結(jié)核感染,直接拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管,改用鼻面罩雙水平正壓通氣(PSV+PEEP);如插管上機(jī)前有支氣管-肺部感染征象應(yīng)達(dá)到肺部感染控制窗口,方法根據(jù)文獻(xiàn)[1]進(jìn)行,拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管,改用鼻面罩雙水平正壓通氣。根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)PSV、PEEP和FiO2,使呼吸頻率低于30次/分,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)60～90 mmHg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)40～60 mmHg,或維持拔管前水平。以后隨病情好轉(zhuǎn),逐步降低PSV、PEEP水平和無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間,直至停用。

1.3.2 常規(guī)通氣組 在SIMV頻率降至10～12次/分,PSV降至10～12 cmH2O后繼續(xù)行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,以SIMV+PSV方式繼續(xù)撤機(jī)：先逐漸降低SIMV到5次/分,再減低PSV至5～7 cmH2O,穩(wěn)定達(dá)4 h可以脫機(jī)拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者好轉(zhuǎn)出院或惡化、死亡。

表2 序貫通氣組患者拔管后改用無(wú)創(chuàng)通氣24 h后患者情況

表3 序貫通氣組和常規(guī)通氣組患者有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)比較

1.4.2 VAP發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時(shí)間和總機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)10 d內(nèi)達(dá)到再插管發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包處理,采用t檢驗(yàn);率比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 序貫通氣組拔管后改用無(wú)創(chuàng)通氣24 h后患者情況 序貫通氣組拔管后改用無(wú)創(chuàng)通氣24 h后患者的PaO2、PaCO2等綜合情況與拔管前有創(chuàng)通氣治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。

2.2 2組患者有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。序貫通氣組的有創(chuàng)通氣時(shí)間顯著縮短,VAP顯著減少,住院費(fèi)用顯著降低。

3 討論

肺結(jié)核合并呼吸衰竭最常見(jiàn)的結(jié)核病類型有肺結(jié)核后遺癥,重癥肺結(jié)核及在肺結(jié)核基礎(chǔ)上并發(fā)復(fù)合感染,或與慢性阻塞性肺疾病并存[4]。本組病例肺結(jié)核的類型與文獻(xiàn)報(bào)告類似。肺結(jié)核患者合并嚴(yán)重呼吸衰竭為保證患者生命安全應(yīng)立即插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,國(guó)內(nèi)外現(xiàn)無(wú)明確的肺結(jié)核合并呼吸衰竭插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療標(biāo)準(zhǔn),故本文參考COPD診治指南中有創(chuàng)性機(jī)械通氣的應(yīng)用指征。

重癥肺結(jié)核抗結(jié)核治療需一定時(shí)間起效,肺結(jié)核遺留肺結(jié)構(gòu)破壞并發(fā)復(fù)合感染,或與慢性阻塞性肺疾病并存都可能導(dǎo)致插管有創(chuàng)機(jī)械通氣救治呼吸衰竭的時(shí)間較長(zhǎng),因人工氣道建立,VAP發(fā)生率增加,使病情反復(fù)、上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難,最終可能導(dǎo)致治療失敗。鑒于人工氣道維持時(shí)間的長(zhǎng)短起到關(guān)鍵性作用,國(guó)外有學(xué)者稱VAP為人工氣道相關(guān)肺炎[5]。所以盡可能縮短人工氣道時(shí)間成為關(guān)鍵所在,近十多年來(lái)NIPPV技術(shù)的進(jìn)步,有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫治療解決了既能保證有效通氣,又能縮短人工氣道時(shí)間。以什么作為切換點(diǎn)有有創(chuàng)轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣,國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究在AECOPD中以PIC窗為切換點(diǎn)能顯著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的預(yù)后[1,6]。本文的研究肺結(jié)核并嚴(yán)重呼吸衰竭有明顯支氣管-肺部感染,以PIC窗為切換點(diǎn)進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)換;如支氣管-肺部感染不顯著,在SIMV頻率至10～12次/分,PSV至10～12 cmH2O時(shí)直接進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)轉(zhuǎn)換。本文的研究證實(shí)在序貫治療組拔管后改用無(wú)創(chuàng)通氣24 h后患者除呼吸頻率在可接受范圍內(nèi)有所增快外,其他各項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)無(wú)顯著差異。

本文的研究還發(fā)現(xiàn)序貫通氣組較傳統(tǒng)的常規(guī)治療對(duì)照組醫(yī)療費(fèi)用顯著降低,這與有創(chuàng)通氣時(shí)間顯著縮短、VAP發(fā)生顯著減少有關(guān)。這對(duì)用有限的醫(yī)療資源控制結(jié)核病,有很大的意義。本文研究2組惡化死亡率無(wú)顯著下降,這是否與本研究的例數(shù)較少,對(duì)照組是采用回顧性研究有關(guān),需行進(jìn)一步的研究證實(shí)。

[1]有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,(1)：14-18.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008,1-3.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,(1)：8-17.

[4]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1997,199-213.

[5]Kramer B.Ventilator-associated pneumonia in critically ill patients.Ann Intern Med,1999,130：1027-1028.

[6]王辰,商鳴宇,黃克武,童朝暉,姜超美,代華平,張洪玉,翁心植.有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,(4)：212-216.