劉昕 武文清

(北京結(jié)核病控制研究所 北京 100035)

肺炎的消散過程不一,有快速消散、延遲吸收消散,有完全吸收、不完全吸收。本文所述吸收延遲肺炎系指病程在4周以上未完全吸收者[1]。一般肺泡內(nèi)滲出物機(jī)化,肺泡間隔及支氣管、血管周圍纖維化者稱機(jī)化性肺炎。肺炎患者中有5%～10%轉(zhuǎn)歸為機(jī)化性肺炎[2]。吸收延遲肺炎病程遷延,抗炎治療短期療效差,有的肺炎徹底吸收可長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月之久[3]。吸收延遲肺炎臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)有時(shí)難與肺結(jié)核鑒別。本文對(duì)2008年1月—2009年12月我所門診接診的16例誤診肺結(jié)核的吸收延遲肺炎患者的病史、臨床表現(xiàn)、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、X線胸片及診療情況進(jìn)行分析,對(duì)誤診原因進(jìn)行探討,提高對(duì)兩種疾病的鑒別診斷。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組16例患者,男性9例,女性7例。年齡26～67歲,平均41.4歲。既往有肺結(jié)核病史2例。

1.2 吸收延遲肺炎的臨床診斷依據(jù)[4](1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)肺實(shí)變體征和或聞及濕性啰音。(4)WBC＞10×109/L或WBC＜4×109,伴或不伴細(xì)胞核左移。(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。前4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤等其他肺部疾病后,可建立臨床診斷。

1.3 臨床癥狀 本組病程初期有高熱3例,中度發(fā)熱4例,低熱3例;咳嗽、咳痰8例,其中咳黃痰4例,咳白痰4例;盜汗 2例;乏力3例;胸痛伴輕度胸悶5例;痰中帶血絲 3例;有受涼史 5例;肺部可聞及濕性啰音5例。體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影5例。

1.4 合并癥 支氣管擴(kuò)張1例,腦積水1例。

1.5 X線表現(xiàn) 病變位于右肺6例,左肺8例,雙肺2例,其中位于尖后段5例,前段3例,背段 1例,下葉后基底段3例,中葉1例,右上葉并右下葉病變1例,左上葉并右下葉病變1例,右中葉并左舌葉病變1例。纖維條索狀影1例,團(tuán)塊狀影3例,斑索狀陰影2例,斑片狀陰影3例,片狀密度均勻陰影4例,大片致密影3例。其中肺門淋巴結(jié)鈣化1例。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)＞10.0×109/L 4例,在4.0×109～10.0×109/L之間12例,中性粒細(xì)胞＞70%6例,＜70%10例。PPD皮試陽(yáng)性7例,其中強(qiáng)陽(yáng)性2例。結(jié)核抗體陽(yáng)性3例。痰普通細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性2例,銅綠假單胞菌1例,肺炎克雷伯氏菌1例。痰普通細(xì)菌培養(yǎng)無陽(yáng)性結(jié)果7例,未做培養(yǎng)7例。16例痰查抗酸桿菌涂片3次及培養(yǎng)2次均陰性。

1.7 誤診及診療經(jīng)過 本組16例誤診前院外抗炎治療9例。選用克林霉素、三代頭孢菌素類、喹諾酮類抗炎治療,平均治療時(shí)間18 d(13～30 d)。后均診斷肺結(jié)核轉(zhuǎn)到我所門診,其中8例院外已改用抗結(jié)核治療(H RE方案)4～14 d。門診復(fù)查X線胸片,8例病灶完全吸收3例,吸收時(shí)間30～41 d;2例示病灶明顯吸收,繼續(xù)抗炎治療,1個(gè)月時(shí)復(fù)查X線胸片示病灶基本吸收;2例抗炎治療2個(gè)月時(shí),胸部CT顯示完全吸收;1例老年女性因腦積水住院行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右上葉前段斑塊影,密度均勻,抗炎1個(gè)月無效,改抗結(jié)核治療(H RE)3天轉(zhuǎn)至我所門診,因診斷肺結(jié)核依據(jù)不足,不治療,僅觀察,3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線胸片示完全吸收。余1例為青年女性患者,因病灶位于左上葉尖后段,且經(jīng)院外克林霉素抗炎治療1周后病灶明顯增多,我所門診加抗結(jié)核治療(HREZ)5 d,因PPD實(shí)驗(yàn)5U及結(jié)核抗體結(jié)果均陰性,結(jié)合病灶發(fā)展迅速,不支持肺結(jié)核診斷,改抗炎治療,2周復(fù)查X線胸片示病灶大部分吸收,于34 d時(shí)炎癥完全吸收。另2例青壯年患者,因臨床癥狀不典型,且病灶位于上葉尖后段,斑索狀陰影,予抗結(jié)核治療(HREZ)2周復(fù)查X線胸片示病灶大部分吸收,改抗炎治療,于1個(gè)月時(shí)基本吸收。本組因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影5例,診斷肺結(jié)核轉(zhuǎn)來我所,4例院外已抗結(jié)核3～14 d。其中1例X線胸片示少許纖維索條影,于1年前有同一部位患肺炎病史,對(duì)比兩X線胸片,診斷為機(jī)化性肺炎;2例體檢X線胸片示密度均勻斑片陰影,另1例老年女性,左上葉尖后段斑片影,有肺結(jié)核病史、PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性且合并右中葉支氣管擴(kuò)張改變,痰普通細(xì)菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長(zhǎng),此3例門診改抗炎治療,于32～40 d時(shí)完全吸收,平均吸收時(shí)間35.7 d。余1例示左舌葉斑塊狀陰影,有右上葉肺結(jié)核切除史,無抗結(jié)核治療史,PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性,我所門診予HREZ抗結(jié)核治療3個(gè)月無效,手術(shù)切除后病理結(jié)果示機(jī)化性肺炎。

2 討論

肺結(jié)核在我國(guó)仍為常見病、多發(fā)病,起病隱匿,臨床有慢性咳嗽、咳痰、午后低熱、盜汗、乏力、納差等癥狀,血常規(guī)檢查示白細(xì)胞數(shù)多為正常,X線胸片上提示肺上葉尖后段及下葉背段為其好發(fā)部位。放射科醫(yī)師和臨床醫(yī)師對(duì)肺結(jié)核好發(fā)部位的肺炎,尤其吸收延遲的肺炎常想到的是肺結(jié)核,而吸收延遲的肺炎因癥狀不典型,抗炎治療短期效果差,X線胸片、血常規(guī)檢查與肺結(jié)核相似,很容易被誤診為肺結(jié)核。另外,臨床醫(yī)師往往對(duì)PPD試驗(yàn)診斷價(jià)值估計(jì)過高,如果PPD試驗(yàn)陽(yáng)性,更容易診斷為肺結(jié)核。此外,由于肺結(jié)核病實(shí)施歸口管理,綜合醫(yī)院對(duì)病史不明確,癥狀不典型,X線胸片、血常規(guī)檢查疑似肺結(jié)核的患者,轉(zhuǎn)結(jié)防機(jī)構(gòu),而結(jié)防機(jī)構(gòu)又存在過分依賴綜合醫(yī)院的檢查及短期診療經(jīng)過,同時(shí)存在思維偏移,即結(jié)核病工作人員診斷思維常偏向結(jié)核。因此,結(jié)核病醫(yī)師在熟悉肺結(jié)核知識(shí)的同時(shí),要加強(qiáng)對(duì)不典型肺炎,尤其對(duì)吸收延遲肺炎的臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)。

臨床表現(xiàn)不典型 本組有老年患者2例,1例合并支氣管擴(kuò)張有低熱伴盜汗、乏力癥狀,1例合并腦積水無呼吸系統(tǒng)癥狀;因發(fā)熱、咳嗽、咳痰就診 9例;體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影5例,其中,老年患者1例。本組低熱3例,中度發(fā)熱 4例,咳白痰 2例,白細(xì)胞總數(shù)在4.0×109～10.0×109/L之間12例。臨床不典型考慮與以下原因有關(guān)：(1)老年人生理機(jī)能退化,呼吸功能減退,免疫功能下降,合并基礎(chǔ)疾病,對(duì)感染反應(yīng)低下,易使肺炎轉(zhuǎn)化為慢性過程。臨床特點(diǎn)為起病隱匿,咳嗽、咳痰癥狀輕微,體溫不高,血象可正?；蚱?但可有盜汗、乏力、納差等癥狀,與肺結(jié)核相似。(2)X線表現(xiàn)不典型：本組病例病變位于上葉尖后段、下葉背段16例,系結(jié)核好發(fā)部位。臨床醫(yī)師對(duì)上述部位及非上述部位但抗炎治療效果差,吸收延遲的炎癥病灶易診斷為肺結(jié)核。肺結(jié)核病灶特點(diǎn)為密度不均勻、多形態(tài)表現(xiàn),而肺炎病灶一般表現(xiàn)為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影,有助于鑒別。(3)本組有2例依據(jù)PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性且既往有肺結(jié)核病史誤診肺結(jié)核。PPD試驗(yàn)與既往肺結(jié)核病史及患者免疫狀態(tài)有關(guān),陽(yáng)性僅能提供臨床參考,陰性青壯年患者,對(duì)排除診斷有重要價(jià)值[5]。

本組誤診前抗炎治療觀察9例,其中8例效果不明顯,1例病灶增多,與應(yīng)用窄譜抗生素,及痰普通細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低有關(guān)。應(yīng)仔細(xì)分析鑒別,動(dòng)態(tài)觀察,肺炎吸收較肺結(jié)核快,多在1個(gè)月內(nèi)有非常明顯的變化,而一個(gè)月完全吸收,或者病灶短期迅速增多,診斷肺結(jié)核的可能性就不大,因?yàn)榉谓Y(jié)核發(fā)展緩慢,多數(shù)吸收亦緩慢。

本組因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影5例,誤診為肺結(jié)核與沒有仔細(xì)詢問病史,沒有仔細(xì)閱讀X線胸片,沒有查閱既往X線胸片、沒有做深入檢查及診斷思維局限性有關(guān)。

值得注意的是,本組有9例診斷有困難時(shí),綜合醫(yī)院應(yīng)用了有抗結(jié)核作用的喹諾酮類抗生素,這對(duì)鑒別病灶性質(zhì)造成混亂。利福平、喹諾酮類及氨基甙類抗生素對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其他細(xì)菌均有抗菌作用[6],應(yīng)注意避免使用。

少數(shù)浸潤(rùn)性肺結(jié)核可在抗結(jié)核治療下短期內(nèi)吸收良好,對(duì)于肺部浸潤(rùn)病灶難以區(qū)分肺炎和肺結(jié)核時(shí),應(yīng)進(jìn)行2～3周的抗炎治療觀察,如有吸收,應(yīng)繼續(xù)觀察變化,同時(shí)進(jìn)行有關(guān)檢查及綜合分析,以防將肺結(jié)核誤診為肺炎,延誤對(duì)肺結(jié)核的診治。

總之,吸收延遲的肺炎的診斷是綜合性的,不能單憑某個(gè)臨床特點(diǎn)肯定或否定其診斷。只有將詳細(xì)的病史與X線胸片、CT的影像表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合起來,避免診斷思維的偏移性和局限性,全面分析,抗炎治療動(dòng)態(tài)觀察。肺結(jié)核治療療程長(zhǎng),抗結(jié)核藥物有損害肝、腎功能的作用,肺炎誤診為肺結(jié)核將導(dǎo)致病人的身體損害、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不必要的心理負(fù)擔(dān)。

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