張國(guó)麗 蘇慧勇 周俊 尹光芝 楊學(xué)文 姚正林

(云南省大理州人民醫(yī)院感染病科 大理 71000)

艾滋病患者由于機(jī)體免疫功能?chē)?yán)重下降,極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染較為常見(jiàn)。機(jī)會(huì)性感染是我國(guó)艾滋病患者發(fā)病和死亡的主要原因。結(jié)核分枝桿菌(M TB)感染是我國(guó)艾滋病患者最為常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一,也是我國(guó)艾滋病患者死亡的主要原因[1]。結(jié)核性腦膜炎(TBM)是艾滋病患者最常見(jiàn)的顱內(nèi)機(jī)會(huì)性感染,是最嚴(yán)重的結(jié)核病。隨著AIDS的蔓延,結(jié)核病的發(fā)病率顯著上升,結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率也隨之上升,其病情重,致殘率高,治療時(shí)間長(zhǎng),預(yù)后差,已成為AIDS病人的主要死亡原因。目前對(duì)艾滋病合并 TBM的報(bào)道及少?，F(xiàn)將我院自1999年1月—2009年12月確診的32例艾滋病合并TBM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在提高對(duì)本病的診治水平、對(duì)改善患者的預(yù)后提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1999年1月—2009年12月,我院共診治艾滋病并結(jié)核性腦膜炎32例,其中男28例,女4例;年齡24～49歲,平均36.7歲,已婚 24例,未婚5例,離異3例。農(nóng)民24例,無(wú)業(yè) 5例,工人3例。HIV感染途徑：靜脈吸毒感染23例,性傳播感染8例,感染方式不明1例。入院時(shí)發(fā)病最短5 d,最長(zhǎng)7個(gè)多月,平均43.6 d。

1.2 診斷依據(jù) 全部病例經(jīng)HIV-Ab(ELISA法)初篩陽(yáng)性后經(jīng)蛋白印跡法確診。艾滋病診斷符合2001年我國(guó)艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。TBM診斷依據(jù)：(1)在急性或亞急性腦膜炎基礎(chǔ)上腦脊液檢測(cè)到結(jié)核菌;合并肺結(jié)核,同時(shí)腦脊液糖、氯化物降低和蛋白定量升高;皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)(+);CT或MRI發(fā)現(xiàn)大腦基底池或外側(cè)裂有滲出物、腦積水或腦回增強(qiáng);(2)所有病例的血、腦脊液行一般細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)或惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性;(3)所有存活病例均行抗結(jié)核治療而好轉(zhuǎn)或痊愈[3]。

1.3 記錄患者臨床表現(xiàn),影像學(xué)改變,實(shí)驗(yàn)室檢查及治療結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 最常見(jiàn)者為發(fā)熱30例,體溫37.8～41.8℃,為不規(guī)則發(fā)熱;頭痛29例;惡心、嘔吐24例;腦膜刺激征25例;意識(shí)障礙18例;精神異常3例;抽搐12例;視力模糊7例;幻視2例、復(fù)視 2例;聽(tīng)力下降3例;尿潴留 6例;失語(yǔ) 1例;淋巴結(jié)腫大19例;消瘦26例;皮疹 7例;長(zhǎng)期腹瀉 15例;咳嗽27例,咳痰25例;下肢癱瘓1例。

2.2 合并癥 合并乙型肝炎4例,丙型肝炎12例,乙肝丙肝重疊感染1例,肺結(jié)核24例,頸淋巴結(jié)結(jié)核5例,胸膜炎2例,結(jié)核性腹膜炎 2例,肺部感染例12例,腎功能不全3例,白細(xì)胞血小板減少5例,口腔念珠菌感染19例,上頜竇炎1例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 腦脊液(CSF)檢查 21例,所有患者均有壓力增高,外觀多為無(wú)色透明,微黃稍混濁者8例,毛玻璃樣 3例;白細(xì)胞計(jì)數(shù)(3～826)×106/L,平均145.2×106/L,分類以淋巴細(xì)胞為主者9例,以中性粒細(xì)胞為主者13例;蛋白定量738～3736mg/L,平均1409.5 mg/L,只有1例患者蛋白正常;糖定量0.47～2.79 mmol/L平均 1.58 mmol/L;氯化物定量91～128 mmol/L,平均113.9 mmol/L,13例患者降低,8例正常。腺苷脫氨酶(ADA)升高17例,正常4例。涂片均未檢出抗酸桿菌、細(xì)菌、寄生蟲(chóng),腦脊液培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.3.2 CD4 T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 采用法國(guó)EPZCSXL流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定CD426例,CD414～176/mm3,平均63.9/mm3。其中CD4＜200/mm33例,CD450～100/mm37例,CD4＜50/mm316例。

2.3.3 ESR測(cè)定28例,3～136 mm/h。ESR增快18例,正常 10例。其中 ＜50 mm/h 3例,50～100 mm/h 13例,＞100 mm/h 2例。

2.3.4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高11例(10～22.7)×109/L,降低5例(2.2～4.0×109/L),血小板減少 5例(31～100×109/L),正常16例;血紅蛋白降低7例;痰涂片檢出抗酸桿菌2例;丙肝抗體(HCV-Ab)陽(yáng)性13例;HBSAg陽(yáng)性5例;升高AIT12例;低蛋白7例(22～35g/L);腎功能異常3例;低鉀5例,低鈉3例,低鈣7例。

2.4 X線胸片及頭顱CT/MRI檢查 30例X線胸片檢查提示Ⅱ型肺結(jié)核3例,Ⅲ型肺結(jié)核21例,胸腔積液2例,合并肺部感染例12例,未見(jiàn)異常3例。有27例患者行頭顱CT/MRI檢查。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常3例。MRI未見(jiàn)明顯異常1例,有異常表現(xiàn)23例。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)炎性病灶12例,腦水腫14例,炎性肉芽腫2例,鈣化灶 2例,硬膜下積液1例,腦室擴(kuò)大、腦積水7例。

2.5 治療及預(yù)后 入院后立即給予吸氧、20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注,每天2～4次降顱壓,每天靜脈滴注氨基酸250 ml、隔日靜脈滴注20%脂肪乳250ml、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合治療。診斷TBM后于抗結(jié)核治療(聯(lián)合使用 2H REZS/16HRE)及激素,強(qiáng)化期2～3月。同時(shí)治療其他合并癥。住院期間死亡5例,好轉(zhuǎn)出院12例,自動(dòng)出院15例,出院后6個(gè)月內(nèi)死亡8例。死亡原因?yàn)槟X水腫、呼吸衰竭及多臟器功能衰竭。其中6例抗結(jié)核治療1～3個(gè)月,病情好轉(zhuǎn)能耐受抗結(jié)核治療后上HARRT治療,1例結(jié)腦患者抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)后聯(lián)合HARRT治療2年,腦部多發(fā)結(jié)核病灶消失,隨訪3年無(wú)不適。其中2例是HARRT治療后出現(xiàn)肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎。

2.6 治療不良反應(yīng) 抗結(jié)核治療后出現(xiàn)惡心,上腹不適,乏力6例,予對(duì)癥治療后消失。肝損傷2例,無(wú)黃疸,ALT106～407 U/L,予保肝治療后好轉(zhuǎn),未?？菇Y(jié)核藥。HARRT治療后 1例出現(xiàn)肝損傷,ALT 329 U/L,輔以保肝治療,繼續(xù)抗結(jié)核及HARRT治療。所有患者未出現(xiàn)皮疹,黃疸。

3 討論

結(jié)核病是艾滋病患者的主要死亡原因,WHO估計(jì)11%的艾滋病患者最終死于結(jié)核病[4]。結(jié)核病已造成約1/3的艾滋病病人死亡,它使艾滋病病人的存活率降低一半。CD4細(xì)胞數(shù)下降是艾滋病合并結(jié)核病的主要原因。HIV感染后,CD4細(xì)胞減少,機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的殺傷作用明顯下降,導(dǎo)致結(jié)核菌大量繁殖而發(fā)生結(jié)核病。二者的雙重感染,可以相互加速疾病進(jìn)展。TBM是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見(jiàn)的類型,是由結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔而引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜,進(jìn)而影響腦實(shí)質(zhì)和腦血管的病變。主要感染途徑由結(jié)核分枝桿菌侵入血液、經(jīng)腦膜動(dòng)脈到達(dá)腦膜成為真性血行感染,多見(jiàn)于乳幼兒;結(jié)核菌經(jīng)血行播散到脈絡(luò)形成了結(jié)核病灶,以后結(jié)核病灶破入腦室;顱外感染灶以肺,腸內(nèi)淋巴結(jié)為主,其次為脊柱結(jié)核或椎旁膿腫。本組病例以肺結(jié)核為主。艾滋病患者由于免疫功能低下,極易感染結(jié)核菌。艾滋病合并結(jié)核起伏感染者年結(jié)核病發(fā)病率為7%～10%。艾滋病患者不論CD4為多少均可并發(fā)結(jié)核分枝桿菌感染。本組病例CD4均＜200/mm3,88.5%患者 CD4＜100/mm3。提示艾滋病患者CD4＜100/mm3時(shí)易并發(fā)TBM。且CD4越低,越易并發(fā) TBM。提醒醫(yī)生,對(duì)已確診的HIV患者,CD4＜100/mm3時(shí)要注意發(fā)生TBM的可能。同時(shí)注意可能合并多種機(jī)會(huì)性感染。

艾滋病合并TBM均見(jiàn)于艾滋病晚期患者,以青壯年農(nóng)民為主,臨床表現(xiàn)多種多樣,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、腦膜刺激征以及不同程度的艾滋病相關(guān)表現(xiàn)及肺結(jié)核癥狀。腰穿是診斷的關(guān)鍵,腦脊液壓力升高,白細(xì)胞升高,早期以中性粒細(xì)胞為主,以后淋巴細(xì)胞逐漸升高,蛋白質(zhì)升高,糖降低,氯化物降低。腺苷脫氨酶(ADA)升高。腦脊液涂片檢出抗酸桿菌可確診。推薦腦脊液 TB-DNA檢查,TB-DNA(+)可確診。X線胸片發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核有助于TBM診斷。頭顱CT或MIR有助于了解疾病嚴(yán)重程度及鑒別診斷。患者病情重,發(fā)展快,易誤診或漏診,死亡率高。本組死亡率40.6%。腦脊液改變與隱球菌性腦膜炎(隱腦)類似,需要與隱腦相鑒別。隱腦患者腦脊液壓力升高更明顯,糖含量降低更明顯,而氯化鈉濃度下降以結(jié)腦明顯。白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類變化差異不明顯。隱腦腦脊液涂片可找到新型隱球菌,抗結(jié)核治療無(wú)效。由于2者的治療完全不同,預(yù)后有明顯差異,且早期治療效果明顯優(yōu)于晚期,故臨床鑒別診斷非常重要[5]?？傊?有發(fā)熱、頭痛,有或無(wú)意識(shí)障礙的患者均盡早行腰穿檢查腦脊液。早期診斷及時(shí)治療可降低死亡率,防止并發(fā)癥。TBM常合并腦水腫、腦積液,腦水腫是患者死亡的主要原因。艾滋病合并TBM的治療十分復(fù)雜難治。早期診斷、早期治療和激素的應(yīng)用可預(yù)防和阻止腦水腫的發(fā)生發(fā)展?？菇Y(jié)核采用2H REZS/16HRE方案2H REZS/16H RE,療程至少 1.5年。激素治療具有減輕腦膜炎癥滲出,減輕免疫反應(yīng),抗纖維組織增生的作用,可減少顱底及椎管的粘連和阻塞?？菇Y(jié)核藥配合適量的腎上腺皮質(zhì)激素,不僅能降低病死率而且可預(yù)防 TBM的后遺癥[6]。值得注意的是,艾滋病患者常合并乙型肝炎及丙型肝炎,使用抗結(jié)核藥、激素應(yīng)注意肝損傷及病毒性肝炎的免疫激活。決定艾滋病合并TBM的預(yù)后有2大因素,即免疫功能(CD4細(xì)胞數(shù))以及是否抗病毒治療?？菇Y(jié)核治療治療1～3月,病情好轉(zhuǎn)能耐受抗結(jié)核治療后上HARRT治療,可降低病死率,提高患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生命。抗結(jié)核治療及抗病毒治療,患者的依從性非常重要。依從性差,療效差。1例艾滋病并TBM患者CD4176/mm3,抗結(jié)核治療2月,病情好轉(zhuǎn),聯(lián)合HARRT治療,治療18月后腦脊液正常,腦部多發(fā)結(jié)節(jié)灶、肉芽腫消失,CD4上升,隨訪3年余無(wú)不適。1例艾滋病患者 HARRT治療1周后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,X線胸片示粟粒性肺結(jié)核,痰抗酸桿菌(++),CD4184/mm3,予抗結(jié)核治療。患者服藥不規(guī)律核,3月后出現(xiàn)頭痛,精神癥狀,腦脊液異常,半月后死于腦水腫。本患者考慮免疫重建綜合征。提示我們抗結(jié)核治療規(guī)律用藥十分重要。HARRT治療要注意治療時(shí)機(jī)的選擇、藥物的不良反應(yīng)、免疫重建綜合征、藥物的耐藥,以及抗結(jié)核藥與抗病毒藥物之間的相互作用。特別是肝功能損傷,在抗結(jié)核+HARRT聯(lián)合治療時(shí)尤其顯著。

HIV/AIDS合并TBM是可以預(yù)防的。預(yù)防指征：PPD陽(yáng)性、既往PPD陽(yáng)性未經(jīng)治療的、有明確結(jié)核病人接觸史、CD4均＜200/mm3時(shí),可進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,減少結(jié)核病的發(fā)生,減少TBM 的發(fā)生。方案是 ：(1)INH300 mg 1 次/d,利福噴丁 600 mg,每周1～2次,連續(xù)服用 4～6個(gè)月;(2)INH 300 mg 1次/d,連續(xù)服用12個(gè)月[7]。肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核患者積極規(guī)律治療也可以預(yù)防TBM的發(fā)生。

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