曹寶玉

結(jié)核性胸膜炎近年來臨床病例有增加趨勢(shì)，臨床上應(yīng)給予高度重視，若不及時(shí)有效治療，易并發(fā)胸膜肥厚和粘連等并發(fā)癥，及時(shí)診斷和盡早治療十分重要?，F(xiàn)將我所2001～2009年末收治的113例結(jié)核性胸膜炎觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例及標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例選擇 病例選擇于2001～2009年末收治的113例臨床確診病例，臨床資料完整，并堅(jiān)持滿療程治療的患者。

1.1.2 一般資料 選擇的113例患者，男65例，女48例，男病例數(shù)大于女病例數(shù)。年齡17～68歲，其中40歲以下57例，占50.4%;41～50歲，41例，占36.3%;50歲以上15例，占13.3%。

1.1.3 臨床癥狀 結(jié)核中毒癥狀發(fā)熱81例，占71.7%;咳嗽73例，占 64.6%;乏力 91例，占 80.5%;盜汗 59例，占52.2%;胸痛 77例，占 68.1%;明顯呼吸困難 37例，占32.7%。患病時(shí)間在2～4周，胸膜炎左側(cè)54例，右側(cè)51例，雙側(cè)8例，合并肺結(jié)核27例，合并糖尿病2例，淋巴結(jié)結(jié)核3例，腹腔結(jié)核1例。血、尿常規(guī)檢查無明顯異常。PPD檢測(cè)4例強(qiáng)陽性，血清結(jié)核抗體檢測(cè)3例陽性。全部病例肝、腎功能正常。

1.1.4 診斷依據(jù)：①有典型的結(jié)核病中毒癥狀和胸腔積液體征;②胸部X線有胸腔積液影像;③B超檢查病側(cè)胸腔可見液性暗區(qū);④胸腔抽出液實(shí)驗(yàn)室檢查符合滲出液特征;⑤抗結(jié)核藥物治療明顯見效。

1.2 治療方案選擇 結(jié)核性胸膜炎采取內(nèi)科綜合性治療方案，總療程9個(gè)月。主要手段為抗結(jié)核藥物，類固醇激素，胸腔穿刺抽液療法，抗結(jié)核藥物治療方案為3HRZE/6HRE，也可用左氧氟沙星替代乙胺丁醇，H(異煙肼)0.3 g/d，R(利福平)，0.5 g/d，兩藥強(qiáng)化期以靜點(diǎn)為主，E(乙胺丁醇)日量0.75口服，Z(吡嗪酰胺)1.0 g/d頓服。潑尼松30～40 mg/d，療程2～4周，胸腔抽液每周2～3次，不超過1000 ml。抽液不能過多過快，防止意外發(fā)生，治療的關(guān)鍵在于早期診斷，合理綜合治療，方可取得預(yù)期治療效果。

1.3 療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要參考胸水吸收情況，依據(jù)B超和胸部X線片，檢查報(bào)告結(jié)果判斷療效，胸水完全吸收，膈肌運(yùn)動(dòng)良好為治愈;胸水吸收明顯但有胸膜增厚傾向?yàn)楹棉D(zhuǎn)。胸水吸收不明顯有胸膜增厚粘連形成包裹為療效不佳。三種病情轉(zhuǎn)歸結(jié)果與早期診斷，合理治療密切關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

治療的113例患者，就診時(shí)間和病情轉(zhuǎn)歸情況有著密切的關(guān)聯(lián)，觀察結(jié)果見表1。

表1 就診時(shí)間與療效轉(zhuǎn)歸

3 討論

經(jīng)臨床對(duì)113例結(jié)核性胸膜炎病例觀察，就診時(shí)間與早期治療是取得好療效的關(guān)鍵，在1周內(nèi)就診患者治愈率明顯高于3周就診的患者，就診時(shí)間越長(zhǎng)療效越不佳。產(chǎn)生就診時(shí)間過長(zhǎng)的原因：①對(duì)胸腔積液性質(zhì)診斷不明確，患者多方投醫(yī)，反復(fù)就診造成正確診斷的延誤;②貧困人群治病條件受限，有病不能及時(shí)就診延誤診斷時(shí)間;③患者本身因治療時(shí)間長(zhǎng)，治療不規(guī)律，治療信心和耐受能力差，導(dǎo)致病情反復(fù);④首診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，特別是基層醫(yī)生不夠重視，也是導(dǎo)致診斷延誤的因素;⑤采用的抗結(jié)核化療方案不規(guī)范，治療效果不理想，也是導(dǎo)致病情遷延的原因。對(duì)本組資料回顧性分析，作者對(duì)結(jié)核性胸膜炎診治體會(huì)是;①抗結(jié)核化療方案和治療原則要堅(jiān)持早期給藥，聯(lián)合用藥規(guī)律治療。特別是強(qiáng)化期抗結(jié)核化療方案要堅(jiān)持足療程用藥，為鞏固期治療奠定治療基礎(chǔ);②要滿療程用藥，療效和遠(yuǎn)期效果才能得到保證，療程最少不能低于9個(gè)月，對(duì)有合并癥和肺外結(jié)核病灶的患者應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間;③胸腔抽液應(yīng)盡早應(yīng)用，主要機(jī)制是通過排液減少細(xì)菌及代謝產(chǎn)物對(duì)人體的傷害，有利于病情恢復(fù)，減少胸膜增厚和粘連包裹的機(jī)會(huì)，對(duì)包裹可采取胸腔尿激酶注射療法，盡可能將滲出液抽出;④類固醇激素應(yīng)用必須掌握適應(yīng)證，對(duì)早期滲出性胸膜炎結(jié)核中毒癥狀較重患者可口服用藥，但應(yīng)采取遞減療法減量以5 mg/次為妥，不能減量過快，療程1～2個(gè)月。結(jié)核性胸膜炎患者在治療期間，應(yīng)及時(shí)觀察藥物性不良反應(yīng)的出現(xiàn)，復(fù)檢肝、腎功能，同時(shí)激勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)患密切配合，才能保證取得最佳療效。