于美華

淋巴轉(zhuǎn)移是乳腺癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況是判斷患者預(yù)后的重要因素。因此，研究影響乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的因素，了解乳腺癌的生物學(xué)行為，對乳腺癌的術(shù)式選擇、綜合治療具有重要的臨床意義。我院自2001年1月至2008年5月手術(shù)治療乳腺癌患者526例，切除淋巴結(jié)6868個，現(xiàn)將臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料526例，發(fā)病年齡20～82歲，平均50.8歲。每例均有本院病理科的病理診斷。

1.2 本研究依照日本乳腺癌與病理處理規(guī)范(1982年)分站［1］，并參照我國乳腺癌1991年協(xié)定方案組［2］。具體分組為：①胸小肌外側(cè)組;②胸小肌后組;③鎖骨下組;④胸骨旁組;⑤胸肌間組;⑥鎖骨上組。內(nèi)側(cè)癌腫分站為：第一站(N1)包括①、②、③、④、⑤組淋巴結(jié);第二站(N2)包括③組淋巴結(jié);第三站(N3)包括⑥組淋巴結(jié)。外側(cè)癌腫分站為：第一站(N1)包括①、②、⑤組淋巴結(jié);第二站(N2)包括③、④組淋巴結(jié);第三站(N3)包括⑥組淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)中切取的淋巴結(jié)均做石蠟切片，HE染色，行組織學(xué)檢查。

1.4 本組526例中，經(jīng)典根治術(shù)310例(59%)，改良根治I式(保留胸大、小肌，清掃腋窩淋巴結(jié))209例(39%)，擴(kuò)大根治術(shù)7例(2%)。

1.5 原發(fā)癌 石蠟片，免役組化ABC法檢測ER、PR。

2 結(jié)果

2.1 本組共計(jì)526例患者，共收集淋巴結(jié)6868個。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的302例，總轉(zhuǎn)移率為48.3%。共收集淋巴結(jié)6868個，平均每例11個，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1913個，總轉(zhuǎn)移度27.9%。第一站淋巴結(jié)5078個，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1676個，轉(zhuǎn)移度為33%(1676/5078)。第一站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)的87.6%(1676/1913)。第二、三站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)占轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總數(shù)的12.4%(237/1913)。

2.2 以SPSS(Statistical Package For Social Science)8.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對有可能影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素如年齡、職業(yè)、病程、初潮年齡、是否絕經(jīng)、腫瘤大小、腫瘤位置、臨床分期、腫瘤病理類型、腫瘤生長方式、腫瘤浸潤程度、腫瘤分級、雌激素受體、孕激素受體進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果現(xiàn)實(shí)腫瘤大小、臨床分期、腫瘤病理類型、腫瘤浸潤程度、腫瘤分級是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素(表1)。對302例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，以上述因素對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個數(shù)做多元回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤的浸潤程度和分級是影響轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)的重要因素(表2)。

2.2.1 根據(jù)腫瘤大小分為≤2 cm、2～5 cm組、＞5 cm組。3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各為81/219、170/345、51/61例，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以＞5 cm組最高，≤2 cm組最低。＞5 cm組與≤5 cm組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異有顯著性，＞5 cm淋巴轉(zhuǎn)移范圍較廣(表3)，3組未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者分別占該組總?cè)藬?shù)的63%、51.7%、16.4%。

表1 各因素與淋巴轉(zhuǎn)移的多元回歸分析結(jié)果

表2 各因素與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)個數(shù)的多元回歸分析結(jié)果

2.2.2 618例患者根據(jù)腫瘤組織學(xué)類型分為非浸潤型、早期浸潤型、浸潤特殊型、浸潤非特殊型和罕見型5組。5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有顯著性，其中浸潤性特殊性和罕見型轉(zhuǎn)移范圍較廣(表4)，5組中未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者分別占該組總?cè)藬?shù)的100%、87%、83.3%、43.2%、41.7%。

表3 腫瘤大小與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系

表4 腫瘤組織學(xué)類型與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討論

本研究認(rèn)為，影響乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的重要病理因素是腫瘤的大小、臨床分期、腫瘤浸潤程度、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤的組織學(xué)分級，其中又以腫瘤的浸潤程度和組織學(xué)分級最為重要。此外我們測定了30例青年乳腺癌患者BRCA-I突變的情況，如果在8例發(fā)生突變的患者中，7例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，初步證明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與BRCA-I突變呈正相關(guān)。是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和范圍是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，范圍越廣，患者預(yù)后越差。

本組資料顯示，腫瘤≤2 cm、腫瘤臨床分期較低(0期、Ⅰ期)、高分化、非浸潤型、早期浸潤型、浸潤特殊型腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，分別為37%、6.3%、23.8%、8.1%和16.7%。對于這些患者，目前國內(nèi)的手術(shù)方式仍為乳癌改良根治術(shù)或根治術(shù)，患側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)幾乎不可避免。而這部分患者中大多數(shù)人均未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)多，并發(fā)癥較多的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對這部分患者是欠妥當(dāng)?shù)?。國外資料報(bào)道，對臨床觸診腋窩淋巴結(jié)結(jié)陰性的早期乳腺癌患者在施行保留乳房手術(shù)的同時對以染料和/或放射性核素定位的哨兵淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢，如果該淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則行常規(guī)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，如果該淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則不需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，以期大可能地保護(hù)局部免役系統(tǒng)，減少乳癌術(shù)后并發(fā)癥，保持患者的形體美，提高生活質(zhì)量。而這種新的手術(shù)方式的必須條件是較完善的哨兵淋巴結(jié)定位技術(shù)和患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較小。術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查時，可以根據(jù)核型對腫瘤進(jìn)行分級，這種分級與術(shù)后石蠟切片分級的符合率為69%～72%，因此，這種術(shù)前穿刺得到的分級也可以為該手術(shù)方式提供依據(jù)，但這種方法有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

對于腫瘤較大、臨床分期較高(Ⅱ期、Ⅲ期、僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅳ期)、浸潤非特殊性、其他罕見型、分化程度較低、浸潤較深者和淋巴轉(zhuǎn)移率較高者，此手術(shù)方式是不妥當(dāng)?shù)?，這是應(yīng)該施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，治療的重點(diǎn)應(yīng)放在術(shù)前術(shù)后的綜合治療上。本組共行擴(kuò)大根治術(shù)7例，均為內(nèi)側(cè)癌腫，有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的4例，轉(zhuǎn)移率為57.1%。我們認(rèn)為，擴(kuò)大根治雖然能清除一些胸骨旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但較晚期的患者由于胸骨旁淋巴轉(zhuǎn)移廣泛，常難以達(dá)到徹底清除的目的。由于手術(shù)范圍的擴(kuò)大，增加了對肌體的損傷和術(shù)后的并發(fā)癥。因此，對擴(kuò)大根治術(shù)的應(yīng)用要有選擇性，對于大多數(shù)患者，采取用經(jīng)典根治術(shù)，重點(diǎn)是手術(shù)前后的綜合治療。

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的綜合治療非常必要。本世紀(jì)70年代Fisher曾明確指出乳腺癌是一種全身性疾病，血流擴(kuò)散更具有重要意義。目前乳腺癌的治療趨向于多種療法融為一體的綜合性治療，至今合理的綜合治療重于局部治療的觀點(diǎn)已經(jīng)逐步為人們所接受。我們曾測定12例經(jīng)手術(shù)證實(shí)未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者其p53基因突變情況，結(jié)果4例發(fā)生p53突變的患者4年內(nèi)2例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，2例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這也初步表明，即使對術(shù)后證實(shí)未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者也應(yīng)考慮綜合治療。在綜合治療方案中，化療具有重要地位，尤其過去未予重視的術(shù)前、術(shù)中化療，應(yīng)與術(shù)后化療同樣受到重視。術(shù)前術(shù)中化療可以縮小原發(fā)癌腫的大小，減少手術(shù)操作引起的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，更為重要的是，手術(shù)、放療前應(yīng)用全身化療越早，腫瘤產(chǎn)生耐藥的機(jī)會越小。此外，激素治療、放療、免役治療、基因治療、中醫(yī)中藥治療也應(yīng)得到足夠的重視。值得注意的是，在治愈的基礎(chǔ)上，患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，并越來越主動地參與治療方案的制定，因此，治愈與生活質(zhì)量并重的、個體化的綜合治療是今后乳腺癌治療的模式。

［1］日本乳腺癌研究會.乳腺癌臨床與病理處理規(guī)范.中華醫(yī)學(xué)會北京市腫瘤學(xué)會，1982-12.

［2］Albtini JJ，Lyman GH，et al.JAMA，1996，276：1818-1822.