朱希松，毛明香，陸煒，張露鋼

臨床報道

三維增強(qiáng)MR數(shù)字減影血管造影診斷下肢動脈硬化閉塞癥

朱希松1，毛明香1，陸煒2，張露鋼1

目的：探討三維增強(qiáng)MR數(shù)字減影血管造影診斷下肢動脈硬化閉塞癥的價值。方法:對83例疑下肢動脈硬化閉塞癥的患者行三維增強(qiáng)MR數(shù)字減影血管造影檢查，用3D FLASH序列（TR∕TE 4.6∕1.8 msec）冠狀位采集對比劑注射前后原始圖像，先進(jìn)行減影處理，再進(jìn)行最大信號強(qiáng)度投影重建，圖像質(zhì)量采用優(yōu)、良、差3級評價。同時觀察三維增強(qiáng)MR數(shù)字減影血管造影顯示下肢動脈斑塊、狹窄、閉塞等情況。結(jié)果:圖像質(zhì)量均達(dá)到優(yōu)良并能清晰顯示下肢動脈血管結(jié)構(gòu)及病變情況，83例中發(fā)現(xiàn)下肢動脈斑塊和∕或狹窄和∕或閉塞72例。結(jié)論:三維增強(qiáng)MR數(shù)字減影血管造影能較好顯示下肢動脈情況，圖像分辨率高，是一種簡便、易行、有效的診斷下肢動脈硬化閉塞癥的影像學(xué)檢查方法。

磁共振血管造影術(shù)；減影技術(shù)；下肢動脈

下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity arteriosclerosis obliterans,ASO）是由于下肢動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈狹窄、閉塞引起的下肢缺血性疾病，嚴(yán)重影響人們的健康并威脅患者生命。三維增強(qiáng)MR數(shù)字減影血管造影(MR digital subtraction angiography, MR DSA)，是近幾年應(yīng)用于臨床的無創(chuàng)傷性MR血管成像新技術(shù)，具有安全、簡便、空間分辨率及診斷準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)。我院2001年6月—2009年7月共用該技術(shù)診斷83例，成像結(jié)果令人滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組共83例，男67例，女16例；年齡56歲～89歲，平均69.7歲。主要臨床表現(xiàn)為間隙性跛行，下肢麻木、靜息痛，皮溫降低，下肢動脈搏動減弱或消失，潰瘍、足趾壞疽等，病程3個月～15年，平均4年7個月。

1.2 檢查設(shè)備西門子Magnetom Harmoney 1.0T MR機(jī)。掃描序列：3D FLASH。掃描參數(shù)：TR 4.6 ms，TE 1.8 ms，反轉(zhuǎn)角25?，矩陣180×512 cm，視野360～400 cm，有效層厚1.5～2.0 mm。采集次數(shù):1次。對比劑為釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）。

1.3 檢查方法患者取仰臥位，足先進(jìn)入，在一側(cè)肘靜脈建立靜脈通道。采用兩站式采集，第一段顯示髂動脈和股動脈中上段，第二段顯示股動脈中下段和腘動脈、脛腓動脈。用四通道相控陣線圈采集信號，注射對比劑前先采集一組原始圖像用作減影蒙片。從靜脈置管內(nèi)預(yù)推注Gd-DTPA 1～2 mL及生理鹽水20 mL,推注同時用TEST-BOLUS對髂動脈區(qū)冠狀動態(tài)掃描40次，每次間隔1 s，測定對比劑自肘靜脈至髂動脈的循環(huán)時間，根據(jù)公式：延時時間=對比劑循環(huán)時間－1/4采集時間，推算出掃描時所需延時時間（延時時間為開始注射Gd-DTPA至CE-MRA開始掃描的時間）。再自靜脈置管內(nèi)用同樣速率快速推注Gd-DTPA15 mL（0.10～0.15 mmol/kg體重），緊接著快速推注20 mL生理鹽水沖管，至推算出的延時時間后，連續(xù)冠狀掃描3組3D MRA原始數(shù)據(jù)。

1.4 圖像后處理通過軟件將增強(qiáng)后的數(shù)據(jù)與平掃蒙片進(jìn)行減影，再將減影后的數(shù)據(jù)行最大信號投影（maximum intensity projection，MIP），重建出任意角度任意方向的三維血管圖像。

1.5 圖像質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)MIP圖像質(zhì)量分優(yōu)、良、差三級。優(yōu)：靶血管顯示清晰，信號強(qiáng)，偽影少，無靜脈影重疊。良：靶血管顯示可，信號較強(qiáng)，有部分靜脈重疊。差：靶血管顯示差，信號低，靜脈重疊多，不能滿足診斷。

1.6 病變分析ASO在MR DSA上的表現(xiàn)分為3類：⑴粥樣硬化斑塊，表現(xiàn)為管壁斑塊樣充盈缺損，管腔狹窄＜30%。⑵管腔狹窄，病變處管腔狹窄＞30%。⑶管腔閉塞，表現(xiàn)為血管腔顯示中斷，伴或不伴側(cè)支循環(huán)顯示。

2 結(jié)果

2.1 圖像質(zhì)量本組83例MR DSA圖像，片質(zhì)優(yōu)61例（73.5%），良21例（25.3%），差1例（1.2%）。優(yōu)良率98.8%。

2.2 病變顯示情況83例中發(fā)現(xiàn)下肢動脈斑塊和/或狹窄和/或閉塞72例。其中多發(fā)斑塊17例，多發(fā)斑塊伴管腔狹窄31例，多發(fā)斑塊伴管腔閉塞7例，多發(fā)斑塊、管腔狹窄伴管腔閉塞17例。29例管腔重度狹窄及閉塞的病例顯示了側(cè)支循環(huán)血管。見圖1～圖4。

圖1MIP圖像顯示股動脈斑塊，左側(cè)腘動脈閉塞（短箭）及側(cè)支血管（長箭）

圖2 右側(cè)股動脈多發(fā)斑塊、管腔狹窄，左側(cè)股動脈閉塞（短箭）及側(cè)支血管（長箭）

圖3 兩側(cè)股動脈閉塞（短箭）及側(cè)支血管（長箭）

3 討論

動脈粥樣硬化常發(fā)生于中老年人，嚴(yán)重影響人們的健康并威脅生命，病變以血管分叉和轉(zhuǎn)彎處最為顯著。其造成的外周血管缺血性疾病的致殘率很高。隨著人們生活條件的不斷改善和人口老齡化，動脈粥樣硬化的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。動脈粥樣硬化發(fā)病率高，患者年齡常常較大，故亟需一種安全、簡便、無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確的方法用作檢查。

診斷ASO的常用檢查方法有DSA、多普勒超聲、CTA、MRA等。雖然DSA是診斷血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但它是一種侵入性的有創(chuàng)傷檢查，病人常須住院治療，檢查較費(fèi)時，費(fèi)用較高，且有一定的并發(fā)癥。有作者統(tǒng)計，DSA的局部并發(fā)癥如血腫、動脈壁夾層、栓塞等約為7.3%[1]，所用含碘對比劑有潛在致過敏及對腎損害作用[2]。如雙下肢同時檢查，則增加插管難度，所以DSA不能作為一種普查手段。多普勒超聲檢查簡便、經(jīng)濟(jì)，并可測量流速，診斷外周血管病變的敏感性為76%，特異性為93%[1]，但不能形成血管樹形態(tài)，圖像不直觀，應(yīng)用受到限制。多層螺旋CT血管造影，能很好地顯示下肢血管病變，顯示閉塞段以遠(yuǎn)側(cè)支血管，并顯示鈣化斑塊及血管周圍情況，陽性預(yù)測值92.5%，陰性預(yù)測值為98.6%[3]。但所用含碘對比劑仍有潛在致過敏及對腎損害作用，以及電離輻射損傷，尤其對性腺輻射損傷[4]。

常規(guī)的MRA檢查（TOF法或PC法）易有血液流動相關(guān)的各種偽影，扭曲的血管及與掃描層面平行的血管有層內(nèi)飽和現(xiàn)象，血管顯示不滿意，檢查時間長，且有較多的假陽性和較明顯的夸大效應(yīng)，使得檢查結(jié)果不可靠。

近年來開發(fā)應(yīng)用的三維增強(qiáng)MR血管造影是利用血管內(nèi)注射Gd-DTPA來縮短血液的T1時間，造成血液與周圍組織的明顯T1差別[5]。利用快速梯度序列掃描，在對比劑首過靶血管時短時間采集三維數(shù)據(jù)，主要靠血液的短T1作用成像，而與流動關(guān)系很小，避免了與流動相關(guān)的偽影，假陽性率明顯下降，病變顯示真實(shí)可靠。且Gd-DTPA使用安全，無腎毒性作用。同時由于是應(yīng)用冠狀位掃描，視野大，顯示范圍長，分辨率高。因采集到的是三維數(shù)據(jù)，能進(jìn)行任意方向任意角度重建，有利于病變顯示，并可顯示閉塞段遠(yuǎn)端側(cè)支血管。診斷周圍血管病變的敏感性為84%，特異性為97%，高于多普勒超聲[1]。

磁共振成像時，K空間的中央部分決定圖像的對比度，外周部分決定圖像的細(xì)節(jié)[6]。所以，增強(qiáng)MR血管成像時，靶血管的強(qiáng)化峰值必須落在K空間的中心部分，如掃描過早，對比劑尚未到達(dá)靶血管部位，或?qū)Ρ葎┓逯德湓贙空間采集外圍，致檢查失敗。如掃描過遲，易有較多靜脈影重疊，且由于對比劑較快地進(jìn)入組織間液，一方面使血管內(nèi)對比劑濃度快速下降，另一方面使背景組織強(qiáng)化，不利于靶血管顯示。我們采用預(yù)先注射1～2 mL Gd-DTPA用專用序列來測定對比劑自肘靜脈至靶血管的循環(huán)時間，然后根據(jù)公式：延時時間=對比劑循環(huán)時間－1/4采集時間，推算出延時掃描時間。使對比劑首過峰值落在K空間采集中心，靶血管信號強(qiáng)，無靜脈重疊。經(jīng)過我們臨床應(yīng)用，效果好，成功率高。

由于三維增強(qiáng)MR血管造影時，采集的原始數(shù)據(jù)有較多的背景信號重疊，尤其當(dāng)背景脂肪壓制不滿意時，影響MIP圖像質(zhì)量。我們在推注對比劑前先采集一組原始數(shù)據(jù)作為蒙片，在推注對比劑后再采集增強(qiáng)數(shù)據(jù)。利用軟件，用后者減去前者，再經(jīng)MIP后處理，即能得到減影后的三維MR DSA圖像。MIP圖像能作任意方向旋轉(zhuǎn)，有利于病變顯示。

測時以及正式掃描時，兩次對比劑后緊接著推20 mL生理鹽水很重要。它能使對比劑以最快速度，最高濃度到達(dá)靶血管部位。

對比劑用量，有主張用單倍劑量（0.1 mmol/kg）的,也有主張用雙倍劑量(0.2 mmol/kg)，甚至三倍劑量的。Thomas等[6]對一組94例患者用0.025、0.05、0.1和0.2 mmol/kg 4種濃度進(jìn)行了對比研究，認(rèn)為檢查大血管時用0.1 mmol/kg就能得到滿意圖像。我們這組病例中，對比劑用量為0.10～0.15 mmol/kg體重，圖像質(zhì)量令人滿意。所以我們認(rèn)為，只要延時時間計算準(zhǔn)確，檢查下肢動脈時對比劑用0.10～0.15 mmol/kg就能滿足臨床診斷。

三維增強(qiáng)MR DSA是一種安全、簡便、易行、診斷準(zhǔn)確的血管檢查方法。隨著MR技術(shù)的不斷改進(jìn)，電子計算機(jī)的不斷發(fā)展，以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，三維增強(qiáng)MR DSA將成為臨床診斷ASO的廣受歡迎的方法，其應(yīng)用會越來越廣泛。

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（收稿：2009-11-08修回：2009-12-26）

（責(zé)任編輯侯玉芬）

R543.5；R445.2

A

1007-6948(2010)04-0453-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.019

1.浙江省衢州市人民醫(yī)院放射科（衢州324000）

2.浙江省衢州市人民醫(yī)院血管外科