張安全，周子和，劉國(guó)慶，冉崇建，李豪

（1.重慶三峽中心醫(yī)院 放射科，重慶 404000；2.重慶市開(kāi)縣人民醫(yī)院 放射科，重慶405400）

冠心?。–HD）是威脅人類健康的主要疾病之一[1]。醫(yī)務(wù)工作者一直在尋找CHD患者樂(lè)意接受的常規(guī)檢查技術(shù)。近年來(lái)由于多層螺旋CT（Multislice Spirai CT，MSCT）的發(fā)展取得了突破性進(jìn)展，MSCT的空間分辨率和時(shí)間分辨率不斷提高，尤其是16層以上螺旋CT的問(wèn)世將心臟冠狀動(dòng)脈成像性能檢查推上一個(gè)新的臺(tái)階，目前已成為診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的臨床實(shí)用影像學(xué)檢查技術(shù)。由于其具有無(wú)創(chuàng)、快捷、準(zhǔn)確、價(jià)廉的特點(diǎn)，因此在諸多方面正在取代有創(chuàng)的傳統(tǒng)X線冠狀動(dòng)脈造影（DSA），成為冠心病及其冠狀動(dòng)脈疾患的首選檢查手段。

2003年我院安裝16層螺旋CT，對(duì)眾多冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，取得了滿意的影像學(xué)診斷效果。下面淺談冠狀動(dòng)脈造影成像技術(shù)運(yùn)用的膚淺體會(huì)。

1 一般材料

2009年1月～2009年3月對(duì)30例臨床診斷或可疑冠心病患者以及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的隨訪者進(jìn)行了16排CT冠狀動(dòng)脈成像，其中9例進(jìn)行了DSA跟蹤檢查。30例患者中男性21例，女性9例。年齡35～72歲，平均53歲。本組患者22例為竇性心律，冠狀動(dòng)脈掃描時(shí)為60～80次/min；另8例心律不齊，最快心率為113次/min，采用抗心律不齊藥物后，將心率全部控制在70次/min以下再行檢查。

機(jī)型：美國(guó)GE Lightspeed Pro16排CT，Medrad 雙管注射器。

2 檢查方法

2.1 造影前的準(zhǔn)備

作好造影前的準(zhǔn)備工作，是冠狀動(dòng)脈優(yōu)質(zhì)成像的前提。我們嚴(yán)格掌握冠狀動(dòng)脈造影成像指征，主動(dòng)和臨床醫(yī)生聯(lián)系，完善冠狀動(dòng)脈造影成像前的準(zhǔn)備工作：

2.1.1 常規(guī)心電圖檢查。對(duì)中、重度心律不齊，房顫 、早搏、房室傳導(dǎo)阻滯內(nèi)起博術(shù)后的患者不主張冠狀動(dòng)脈造影成像。

2.1.2 消除緊張情緒。冠狀動(dòng)脈造影成像前對(duì)患者詳細(xì)講解冠脈造影成像過(guò)程注意事項(xiàng)，消除患者的緊張情緒，掃描前12小時(shí)內(nèi)不服用會(huì)導(dǎo)致心率增快的食物，掃描前4小時(shí)禁食。應(yīng)提前半小時(shí)進(jìn)入檢查室靜坐穩(wěn)定心率。

2.1.3 控制心率。心率大于80次/min的患者，檢查前由臨床?？漆t(yī)生用藥物（倍他樂(lè)克）控制在50～70次/min，造影過(guò)程中心率力求達(dá)到60次/min。

2.1.4 患者呼吸訓(xùn)練。一般要求屏氣15～20s。對(duì)患者采取人機(jī)對(duì)話的方式進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，以求心率穩(wěn)定，在定位像掃描、測(cè)定峰值時(shí)掃描、CTA冠脈成像掃描時(shí)呼吸相體位的一致性。

2.1.5 帶藥。倍他樂(lè)克25～50mg，硝酸甘油0.5mg，優(yōu)維顯100mL，生理鹽100mL。部分學(xué)者[2]主張患者在掃描前舌下含服硝酸甘油，以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加血流量達(dá)到提高圖像質(zhì)量的效果。

2.1.6 正確放置心電監(jiān)護(hù)儀電極。

2.1.7 肘正中靜脈留置針。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影成像

2.2.1 掃描體位及掃描參數(shù)的設(shè)置（見(jiàn)表1）。取胸部掃描常規(guī)體位擺位作定位，按患者不同的情況而定掃描范圍。冠狀動(dòng)脈成像：隆突下1cm 至心臟膈面下方；搭橋術(shù)后：鎖骨下緣至心臟膈面下方；胸痛三聯(lián)征：主動(dòng)脈弓至心臟膈面下方。

表1 掃描參數(shù)的設(shè)置

2.2.2 CTA冠狀動(dòng)脈成像。先做胸部正位定位像，再經(jīng)肘正中靜脈（搭救橋術(shù)后者在橋血管對(duì)側(cè)）以3.5mL/s的速度注射優(yōu)維顯350mg/mL 10mL,延遲5s后，在升主動(dòng)脈中段水平取一層面，以間隔1s進(jìn)行15次掃描。然后以所獲圖像上降主動(dòng)脈血管腔內(nèi)某一點(diǎn)為興趣區(qū)，測(cè)量其時(shí)間-密度曲線，將到達(dá)曲線峰值點(diǎn)的時(shí)間作為冠狀動(dòng)脈CT掃描的延遲時(shí)間。

冠狀動(dòng)脈三維成像CT掃描范圍為氣管隆突下1cm 至心臟膈面下方2cm，造影劑注射量根據(jù)患者的體重以及掃描參數(shù)的不同注射優(yōu)維顯350mg/mL 70～100mL，生理鹽水50mL，流率為3～5 mL/s 。啟動(dòng)掃描程序如前述，由時(shí)間密度曲線的峰值點(diǎn)決定。掃描中患者于正常吸氣后屏氣。運(yùn)用回顧性心電門控?cái)?shù)據(jù)采集，雙扇區(qū)重建算法。30例患者的掃描后原始數(shù)據(jù)分別在R波的50%、60%、70%的相位窗上進(jìn)行橫斷面CT圖像重建并傳送到后處理工作站，在不同的相位窗上對(duì)冠狀動(dòng)脈主要血管分支進(jìn)行最大密度投影、二維曲面重建和容積重建處理，選取最佳質(zhì)量圖像用于血管腔的評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的狹窄程度時(shí)，選取血管某一段兩端相對(duì)正常的管腔直徑值作為參照值，對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)徑的狀況計(jì)算出百分比，進(jìn)行定量分析?，F(xiàn)常用的分級(jí)法，冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑減少＜50%為正?；蜉p度狹窄，≥50% 但＜75% 為中度狹窄，＞75%為高度狹窄。

3 結(jié)果

30例患者中，8例為心導(dǎo)管術(shù)后隨訪者；診斷為不同程度冠脈狹窄和有粥樣病變的有17例；1例解剖結(jié)構(gòu)異常（右冠動(dòng)脈開(kāi)口于主動(dòng)脈左竇）；1例主動(dòng)脈瘤；3例未見(jiàn)明顯異常。全部受檢者中26例（約86.67%）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑≥2mm的部分顯影良好，包括左、右冠狀動(dòng)脈主干，右側(cè)冠狀動(dòng)脈中、遠(yuǎn)段，左前降支的近、中、遠(yuǎn)段，左回旋支的近旋、遠(yuǎn)段和鈍緣支。另有4例患者的部分血管影欠佳，或未顯影，包括1例右冠狀動(dòng)脈的中、遠(yuǎn)段，1例左前降支的中遠(yuǎn)段， 2例左回旋支的遠(yuǎn)段及緣支。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)冠狀動(dòng)脈節(jié)段分段方法，30例患者應(yīng)有450個(gè)節(jié)段，共評(píng)價(jià)了416個(gè)節(jié)段冠脈血管（由于解剖變異，直徑小于1.5 mm及遠(yuǎn)中段閉鎖等原因有34個(gè)節(jié)段未被評(píng)價(jià)）。按圖像質(zhì)量（清晰度及有無(wú)偽影）進(jìn)行分級(jí)（1～4級(jí)）評(píng)分：1級(jí)：無(wú)偽影，圖像清晰完美；266個(gè)，占63.9 %。2級(jí)：少量偽影，圖像有較高的診斷價(jià)值；76個(gè)，占18.3%。3級(jí)：中等程度的偽影，圖像仍可接受，有診斷價(jià)值；50個(gè)，占12% 。4級(jí)：有明顯偽影，不具診斷價(jià)值；24個(gè)，占5.8 %。所有能夠顯示的血管圖像中，26例以心動(dòng)周期的R波后70%的相位窗上顯示最佳。2例在60%的相位窗上顯示最佳，2例在50%的相位窗上顯示最佳。所占比例率分別為86.6% 、6.7%、6.7% 。

在可診斷的26例冠狀動(dòng)脈成像重建圖像中，發(fā)現(xiàn)50%的輕度狹窄20處，50～75%的中度狹窄有6處，＞75%的高度狹窄有3處。在另4例有部份血管未顯影或顯影不良的患者中，能診斷的輕度狹窄有4處，中度狹窄有3處。26例中共發(fā)現(xiàn)軟、硬斑塊45處。30例被檢者中，有9例另行DSA檢查，其診斷結(jié)果與CTA冠狀動(dòng)脈成像基本一致。DSA能清晰顯示冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支血管，而CTA成像有2例鈍緣支顯像欠佳。在CTA檢查發(fā)現(xiàn)一處軟斑塊，DSA不能清楚顯示。

王照謙等[3]報(bào)導(dǎo)CT圖像能夠滿足管腔評(píng)價(jià)者達(dá)86%，通過(guò)與導(dǎo)管法造影對(duì)照，16層CT顯示中度及以上狹窄的敏感度和特異度分別為87.5%和97.2%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為82.4%和98.1%。而Nieman等[4]報(bào)導(dǎo)，則認(rèn)為對(duì)中度和中度以上狹窄的敏感度和特異度可達(dá)到95%和86%，陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為80%和97%。隨機(jī)收集的我院近期30例16排冠狀動(dòng)脈造影成像，有26例的圖像達(dá)到管腔評(píng)價(jià)的要求，基本與王照謙等報(bào)導(dǎo)的86%相合。

4 小結(jié)

CTA冠狀動(dòng)脈優(yōu)質(zhì)成像的前提是完善冠狀動(dòng)脈造影前的準(zhǔn)備工作，心率的控制、呼吸訓(xùn)練以及心電監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)確性往往成為冠脈成像的成敗因素。針對(duì)患者的不同病情合理設(shè)置各種參數(shù)是冠脈能否優(yōu)質(zhì)成像的基礎(chǔ)。我們?cè)诠诿}成像中，對(duì)心率穩(wěn)定的患者采用0.625mm的層厚掃描這樣可以提供較高的空間分辨率，更加利于冠脈血管的優(yōu)質(zhì)成像。但掃描時(shí)間為20s，造影劑的量相應(yīng)有所增加。對(duì)心率相對(duì)不穩(wěn)定的老年人采用1.25mm的層厚掃描，掃描時(shí)間為10s，從而提高時(shí)間分辨率，提高了檢查的成功率同時(shí)造影劑的用量有所減少。CTA冠狀動(dòng)脈成像的關(guān)鍵是做好圖像后處理，心電圖上的70%R-R間期，心臟處于舒張期，心肌和心瓣膜相對(duì)處于靜止期， 冠狀動(dòng)脈的充盈達(dá)到最佳。我們將70%R-R間期重建圖像重點(diǎn)觀察，并多期相重建成像，作為診斷的相互依據(jù)。充分運(yùn)用各種軟件功能，VR、MIP顯示冠狀動(dòng)脈清晰，三維圖像可任意角度旋轉(zhuǎn)，清楚顯示冠狀動(dòng)脈與心臟之間的空間關(guān)系；MPR可顯示血管壁有無(wú)鈣化、狹窄點(diǎn)的空間關(guān)系；CPR可將彎曲的冠狀動(dòng)脈拉直，顯示更直觀，精確地對(duì)冠脈血管進(jìn)行測(cè)量，力爭(zhēng)做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

獲得高質(zhì)量MSCT冠脈成像的影像資料是做出準(zhǔn)確診斷的前提，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)劣直接影響觀察者評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性。影響MSCT冠脈成像質(zhì)量的主要因素是：① 冠狀動(dòng)脈的運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致CT圖像質(zhì)量下降有時(shí)難以避免，可用控制患者心率的方法以及選擇適當(dāng)?shù)闹亟ㄏ辔淮皝?lái)解決。掃描過(guò)程中心率快會(huì)使心舒期減短，超過(guò)MSCT時(shí)間分辨力限度，就會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，偽影引起圖像質(zhì)量下降，故16層MSCT掃描時(shí)用藥將患者心率控制在65次/min以下尤其重要。② 心律不齊：導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈在CT數(shù)據(jù)采集過(guò)程中的位置不一致，血管呈階梯樣鋸齒樣偽影。③冠狀動(dòng)脈鈣化：鈣化斑的遮蓋妨礙對(duì)管腔的真實(shí)觀察與計(jì)算，甚至導(dǎo)致圖像不能滿足對(duì)冠脈細(xì)小分支管腔的評(píng)價(jià)。有文獻(xiàn)[5]報(bào)道冠狀動(dòng)脈鈣化積分超過(guò)600分者不適合進(jìn)行MSCT冠脈成像檢查。

本文30例冠脈成像中有4例不能對(duì)管腔做出精確的評(píng)價(jià)，其中2例是70歲的老人，心肺功能欠佳，運(yùn)動(dòng)偽影導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈小分支血管成像欠佳，另2例為血管壁的鈣化等多種原因?qū)е聢D像質(zhì)量的不佳，不能對(duì)管腔做出精確的評(píng)價(jià)。

16層CT冠狀動(dòng)脈CTA能滿意顯示冠脈主干及分支，且可定量分析，滿足冠狀動(dòng)脈狹窄介入治療的篩選需要，MSCT冠狀動(dòng)脈CTA在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈管腔的同時(shí)，還能顯示管壁粥樣硬化病灶，能對(duì)粥樣硬化斑塊成份和血管重構(gòu)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)處于臨床前期的動(dòng)脈粥樣硬化病變，尤其是對(duì)易損斑塊的診斷引起廣泛的關(guān)注。MSCT冠狀動(dòng)脈成像能清晰顯示各種冠狀動(dòng)脈畸形和解剖變異，能替代DSA對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的隨訪。

MSCT冠脈成像為簡(jiǎn)單、安全、無(wú)創(chuàng)傷性的檢查，提高了檢查冠狀動(dòng)脈病變的普及率，觀察冠脈鈣化及軟斑塊能對(duì)冠脈病變做出準(zhǔn)確的定性定量分析，從而提高診斷治療水平，因此，MSCT正逐漸成為一種深受臨床關(guān)注的影像學(xué)檢查手段來(lái)確診CHD病變。

[1]吳兆蘇,姚崇華,趙東,等.我國(guó)多省市心血管病趨勢(shì)及決定因素的人群監(jiān)測(cè)(中國(guó)MON ICA 方案)Ⅰ.發(fā)病率和死亡檢測(cè)結(jié)果[J].中華心血管病雜志,1997,25(1):6-11.

[2]Kopp AF,Schroeder S,Kuettner A,et al. Non-invasive coronary angiography with high resolution multiderec-tor-row computed tomography: results in 102 patients [J].European Heart Journal,2002,23(21):1714-1725.

[3]王照謙,等.多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的初步臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)雜志,2003,14 (3):177.

[4]Nieman K,Cadenartir F,Lemos PA,et al. Reliable noninvasive,coronary angiography With fast sudmillmeter multislice spirai computed tomography[J].Circulation,2002,106:2051-2054.

[5]Cademartiri F, Mollet NR, Lemos PA,et al.Impact of coronary calcium score on diagnostic accuracy for the detection of significant coronary stenosis with multislice computed tomography [J].The American Journal of Cardiology,2005,95(10):1225-1227.