116021 解放軍第210醫(yī)院 胡希軍

1 病例摘要

患者，男，35歲，主因頸肩部不適反復(fù)發(fā)作1月余，頭暈、嘔惡2 h，于2008-03-09急診入住我市一家三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱CT檢查未見異常，頸部血管彩超亦未見異常，診斷為眩暈，椎-基底動(dòng)脈供血不足，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及擴(kuò)張血管治療，好轉(zhuǎn)出院。之前曾做頸椎X線檢查(圖1～3)，報(bào)告C4、5及C5、6鉤椎關(guān)節(jié)變尖，向相應(yīng)椎間孔內(nèi)突入，余(-)。4月9日患者因頸部不適、頭暈于另一家三甲醫(yī)院門診就診，當(dāng)時(shí)診為頸肩肌筋膜炎、疲勞綜合征(神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診疑似強(qiáng)迫癥)，予局部理療按摩，鎮(zhèn)痛藥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)遂來我院外科診治。主訴雙踝部不適近1年，頸肩部不適2月余伴有頭暈、惡心1月余，查腰椎CT未見異常，診斷為頸椎病，申請(qǐng)到我科進(jìn)行頸部中藥熏蒸、推拿及踝部超短波輔助物理治療。查體見患者頸椎活動(dòng)范圍正常，椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)均陰性，膝腱反射略亢進(jìn)，病理反射未引出，余(-)。根據(jù)患者提供的頸椎X線片及臨床癥狀、體征疑似為脊髓壓迫癥，行頸椎核磁共振檢查（圖4），報(bào)告描述為矢狀面示頸椎椎體邊緣變尖，C5、6椎體略扁，信號(hào)均勻，C4椎體見一小結(jié)節(jié)狀高信號(hào)灶，直徑0.4 cm，界清，C4、5，C5、6椎間盤平面蛛網(wǎng)膜下腔弧形壓跡，C5、6椎間盤平面黃韌帶輕度增厚，向前壓迫硬膜囊后緣，頸髓略受壓，變窄。橫斷面示C4、5間盤彌漫性向周圍膨隆，輕度壓迫硬膜囊前緣，C5、6間盤后緣明顯向后方膨隆，硬膜囊前緣明顯受壓，頸髓受壓，雙側(cè)椎間孔變窄，軟組織無異常信號(hào)影。提示：C4、5間盤膨出，C5、6間盤突出，頸椎骨質(zhì)增生，C4椎體血管瘤可能性較大。經(jīng)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及解放軍第301醫(yī)院會(huì)診，診斷為脊髓壓迫癥，椎體血管瘤(因瘤體較小且位于椎體中央，認(rèn)為與臨床癥狀無關(guān))[1]。經(jīng)牽引、針灸、推拿等物理治療2周，好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

本病例漏診的關(guān)鍵在于未重視頸椎X線片的影像意義。隨著CT、MRI等影像技術(shù)的普及，臨床醫(yī)生往往忽視頸椎X線片，就本病例而言，X線片已經(jīng)出現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎體間隙變窄等影像[2]，結(jié)合臨床癥狀應(yīng)該懷疑頸椎間盤突出致脊髓壓迫癥的可能，因此放射線科醫(yī)生在讀取X線片時(shí)，應(yīng)對(duì)有診斷意義的影像所產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)加以分析，為臨床醫(yī)生提供更進(jìn)一步的檢查建議，有利于防止漏診現(xiàn)象的發(fā)生。另外，脊髓型頸椎病(脊髓壓迫癥)典型特征是雙下肢無力，有踩棉花感，胸或腰部有束帶感，腱反射亢進(jìn)及出現(xiàn)病理反射等，然而早期輕型頸椎間盤突出導(dǎo)致的脊髓壓迫癥因癥狀不典型而容易漏診，如本病例僅有雙踝部不適感、膝腱反射略亢進(jìn)的癥狀和體征，所以要求臨床醫(yī)生仔細(xì)研究癥狀，認(rèn)真查體，對(duì)可疑癥狀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，防止漏診現(xiàn)象的發(fā)生。

圖1

圖2

圖3

圖4

[1]翟羽東，吳家輔.實(shí)用骨傷科學(xué)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，2007：1312.

[2]譚遠(yuǎn)超.骨傷科讀片技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1321.