王春光，郝宗愛，李新華，孔令春

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放射科，河南新鄉(xiāng) 453000）

在日常工作或體檢工作中，經(jīng)?？梢杂^察到無癥狀人群里有許多雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象。這種雙側(cè)肺野透亮度的差別雖不顯著到病理程度，但診斷人員完全可以肉眼目測到。這種現(xiàn)象的存在，可能因熟視無睹的原因，在很多資料中沒有被提及，其具體的程度和成因是本文討論的目的。時值甲流流行，大規(guī)模的學(xué)生需要排查來拍攝胸片。這樣的樣本人群年齡相仿，體形接近，為觀察分析最大程度上減少了個體差異帶來的的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我科于2009年9月20日～10月7日之間，每日有近400名發(fā)熱篩查病例，其中大部分為在校學(xué)生。許多情況是受檢者無癥狀，體溫微高，被要求來拍攝胸片。這樣在短期內(nèi)聚集年齡、形體相近的人群為觀察分析最大程度上減少了個體差異，其數(shù)據(jù)更應(yīng)具有說服力。

1.2 入選樣本統(tǒng)計條件

①年齡在6～20歲之間。②胸部正位片未見器質(zhì)性異常。③胸部正位片條件適中，滿足胸4椎體可見、心后椎體隱約可見。④進行觀察評判的診斷醫(yī)師意見一致。

1.3 機器設(shè)備

拍攝機器設(shè)備為北京萬東普通X線機，型號HM-32。攝片條件：50～70 kV、12.5 MAS、8～10 Ms。 圖像由柯尼卡 CR 系統(tǒng)掃描出并存儲于工作站內(nèi)。所用IP板規(guī)格為14×17，矩陣4020×4892。CR 型號為 Konic Minolta Direct Digitizer Regius 170型。高分辨率掃描2023×2709，空間分辨率掃描SP：5.7 pixel/mm HR：71.4 pixel/mm，檢測灰度級 12 bit。

1.4 觀察方法

從工作站電腦中調(diào)出圖像，屏幕中的胸部正位片為全屏圖像。由3名診斷醫(yī)師于0.5 m直線距離處同時觀察屏幕。嚴(yán)格按照入選條件進行評判統(tǒng)計。存有對透度亮判定異議的病例被摒棄，可以由照片判定有體外服飾影響的病例被摒棄，最大程度上減少被觀察樣本的外在干擾因素。

2 結(jié)果

依據(jù)入選條件，經(jīng)觀察統(tǒng)計整理出樣本圖片821例。男性515人，女性306人。雙側(cè)肺野透亮度一致的466人，比例為57%；左側(cè)肺野透亮度略高的354人，比例為43%；右側(cè)肺野透度亮高的1人，比例為1.2‰。

2.1 以性別分組肺野透亮度比較（表1）

男性組515人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的296人，比例為57%；左側(cè)肺野透亮度增高為218人，比例為43%；右側(cè)肺野透亮度增高的1人。女性組306人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的170人，比例為56%；左側(cè)肺野透亮度增高的136人，比例為44%。

2.2 以年齡段分組肺野透亮度比較（表1）

6～10歲為兒童組，共有282人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的為178人，比例為63%，左側(cè)肺野透亮度增高的為104人，比例為34%；11～15歲為青少年組，共有296人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的為156人，比例為53%，左側(cè)肺野透亮度增高的140人，比例為47%；16～20歲為青年組，共有242人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的為132人，比例為54%，左側(cè)肺野透亮度增高的為110人，比例為45%。

表1 各性別、年齡段分組肺野透亮度比較

由以上數(shù)據(jù)可以獲得如下幾個方面的認(rèn)識：①在正常人群中，不是所有的個體雙側(cè)肺野透亮度是對稱一致的，約有43%的人群存在雙側(cè)肺野透亮度不一致。②這種雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象，以左側(cè)肺野透亮度增高占絕大多數(shù)，右側(cè)肺野透亮度增高僅為特例。③這種雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象有別于病理征象，屬于正常生理現(xiàn)象。④從統(tǒng)計數(shù)據(jù)上看，沒有見到男性女性存在比例上的差異。換言之，在雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象上沒有性別差異。⑤以年齡分組觀察，青年及青少年組的比例在雙側(cè)肺野透亮度不一致現(xiàn)象上沒有明顯差異，兒童組有10%的差異。需要強調(diào)指出的是，在觀察過程中注意到雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象尤其易見于第2～3前肋間。

3 討論

在傳統(tǒng)的教科書中肺野是這樣定義的：縱隔兩旁肺組織在X線平片上表現(xiàn)為均勻一致的透亮區(qū)稱為肺野。肺野的透亮度與肺含氣成正比，與肺內(nèi)血流量成反比，另外與胸壁軟組織厚度相關(guān)，那么考察雙側(cè)肺野透亮度同樣需要從這些角度來考慮。胸壁軟組織厚度不宜確定，選擇年齡、形體相近的樣本人群就是為了最大限度減少個體差異帶來的干擾因素。檢查時間集中，樣本人群年齡接近，個體間生活經(jīng)歷環(huán)境接近，個體間的發(fā)育差異不大，尤其年齡組內(nèi)的個體差異相當(dāng)微小，那么為什么還會有43%的人群存在雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象呢？科學(xué)辯證觀認(rèn)為，雙側(cè)肺野透亮度對稱一致是相對的，存在差別是絕對的，只是存在的差別是否可以被感知。理論上很好理解，但必須要有合理的解釋。這些樣本人群被列為統(tǒng)計觀察的一個前提是胸部正位片報告為正常，基本除外了X線診斷認(rèn)知的病理可能，所以可以認(rèn)為雙側(cè)肺組織內(nèi)氣道暢通，肺葉內(nèi)正常含氣量。肺血管分布正常，雙側(cè)肺葉血流量正常。肺野透亮度很大程度上依賴于肺血流量。在肺動脈、肺靜脈、段支氣管重疊后的圖像上比較左肺與右肺，就會發(fā)現(xiàn)盡管數(shù)量分支上沒有區(qū)別，但分布上右肺較左肺相對集中，尤其是中肺野位置，就是前面提到的2～3前肋間。肺含氣量也是決定肺野透亮度變化的重要因素。無論雙側(cè)肺肺活量是否一致，只要肺通氣量和肺容積率相匹配，雙側(cè)肺野透亮度應(yīng)該一致。參與呼吸運動的主要肌群有膈肌和肋間?。豪唛g肌抬升肋骨，增加胸腔前后徑；膈肌下降增加胸腔上下徑。胸腔是上窄下寬的圓錐型，膈肌為穹隆狀。膈肌輕微下降會明顯增加胸腔容積，所以呼吸運動以膈肌運動為主。在投照時，技術(shù)人員會要求受檢者深吸氣并屏住氣，這樣就加強了膈肌吸氣的作用。根據(jù)上述解剖及生理原因，可以肯定影響雙肺透亮度的因素中膈肌運動狀態(tài)也占有重要作用。一般平靜呼吸時膈肌運動范圍為1～2.5 cm，深呼吸時為3～6 cm。兩側(cè)膈肌運動范圍常不相等，有人研究認(rèn)為僅有1/4的正常人深呼吸時兩側(cè)膈肌活動范圍相等；約有1/2的正常人右側(cè)膈肌活動范圍大于左側(cè)，平均差異為0.75 cm，但差別在1.5 cm以上并不常見；另有1/4的正常人左側(cè)膈肌活動范圍大于右側(cè)，平均差異0.94 cm。

胸腔上窄下寬，膈肌穹隆狀，右側(cè)膈肌位置又高，這樣的基礎(chǔ)決定了幾種可能性：當(dāng)雙側(cè)膈肌呼吸動度一致，右側(cè)胸腔容積增加較左側(cè)為少，進氣量同理為少，于是右側(cè)肺野透亮度低于左側(cè)肺野；當(dāng)左側(cè)膈肌呼吸活動度大于右側(cè)時，左側(cè)膈肌位置低又動度大，胸腔容積及進氣量增加明顯大于右側(cè)，于是左側(cè)肺野透亮度高于右側(cè)。雙側(cè)膈肌呼吸范圍相等的比例約為正常人的1/4，左側(cè)膈肌活動范圍大于右側(cè)的比例約為正常人的1/4，兩項比例和約為1/2。理論數(shù)據(jù)50%與觀察到的實際數(shù)據(jù)43%接近。約有1/2的正常人群右側(cè)膈肌活動范圍大于左側(cè)，這樣右側(cè)胸腔內(nèi)容積增加約等同于左側(cè)胸腔內(nèi)容積變化，雙側(cè)肺葉進氣量變化一致，雙側(cè)肺野透亮影一致。由于雙側(cè)膈肌活動范圍差別不大，平均差異0.75～0.94，所以雙肺野透亮度雖可以相同或不一致，但明顯區(qū)別于病理性的肺不張或肺水腫。根據(jù)以上分析有理由認(rèn)為，形成雙側(cè)肺野透亮度不一致的主要原因是由于呼吸運動中膈肌運動范圍不一致造成的。胸腔及膈肌的解剖結(jié)構(gòu)以及膈肌的運動狀態(tài)可以很好解釋雙側(cè)肺野透亮度一致或不一致的現(xiàn)象，其兩方面的數(shù)據(jù)大體吻合。中肺野也就是前2～3肋間肺野是觀察雙側(cè)肺野透亮度是否一致的敏感區(qū)域，之所以該區(qū)域敏感是因為投照條件設(shè)置的原因，這是另一個方面的論題了。

[1]張鏡如,周衍椒.生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1978:152.

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