袁 慶，尤樂都斯，阿不都·如蘇力，張 瑾

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉二科，新疆烏魯木齊 830001）

慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media，CSOM)是耳鼻咽喉頭頸外科常見疾病，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高[1]，其反復感染或久治不愈，不但影響聽力，產(chǎn)生耳漏，嚴重者可引起中耳周圍骨質(zhì)破壞，導致顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生。細菌感染是中耳炎的主要原因，其主要致病菌為各種化膿性細菌，多種病原菌復合感染是治療困難的因素之一。隨著抗生素的不斷研制及廣泛應(yīng)用，CSOM致病菌種及其對抗生素的耐藥性也發(fā)生了變化，了解當前致病菌種及其耐藥性在治療慢性化膿性中耳炎患者時起著重要的作用[2]。筆者分析了從CSOM患者分泌物中分離培養(yǎng)的89株細菌的種類及其對抗生素的敏感性，希望為耳鼻喉專科醫(yī)生用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 標本來源 標本來自2008年12月～2009年12月我院收住的新疆各地CSOM患者。

1.1.2 儀器與試劑 ATB細菌鑒定及藥敏分析儀及相應(yīng)的細菌鑒定及藥敏，購自法國梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 對CSOM患者，由臨床醫(yī)師用75%的酒精清潔外耳道，用無菌棉拭子采集中耳腔內(nèi)的膿液，立即送細菌培養(yǎng)。

1.2.2 細菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗 收到標本，立即接種血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板。35℃培養(yǎng)18～24 h后取可疑菌落，采用法國梅里埃公司的ATB細菌鑒定及藥敏分析儀進行菌種鑒定及藥物敏感試驗。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

分離到的89株細菌中革蘭陽性球菌52株(58.4%)，包括金黃色葡萄球菌33株(37.1%)，表皮葡萄球菌12株(13.5%)，鏈球菌及四聯(lián)球菌7株(7.8%)；革蘭陰性桿菌35株(39.3%)，包括銅綠假單胞菌21株(23.6%)，變形桿菌5株(5.6%)，肺炎克雷伯菌2株(2.2%)，其他革蘭陰性桿菌共7株(6.2%)；真菌2 株(2.2%)。

2.2 藥物敏感試驗

兩種主要致病菌金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌的藥物敏感試驗結(jié)果，分別見表1及表2。

表1 33株金黃色葡萄球菌藥物敏感試驗結(jié)果[n（%）]

3 討論

CSOM是中耳黏膜、骨膜甚至深達骨質(zhì)的化膿性炎癥，其病原菌以金黃色葡萄球菌為最多，銅綠假單胞菌次之，其他常見的有變形桿菌、表皮葡萄球菌[3]。近年來，化膿性中耳炎分泌物培養(yǎng)，其主要菌群分布各地區(qū)主次不一，這可能與中耳炎病原菌受地域及采樣、培養(yǎng)方法不同有關(guān)[4]。本組研究表明，本地區(qū)CSOM的主要致病菌為金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌。

由表1可以看出，金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥性最高，對氯潔霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星有較高的耐藥性，而對莫西沙星、利奈唑烷、喹努普汀、利福平、替考拉寧、苯唑西林、亞安培南、氨芐西林/舒巴坦、萬古霉素、磷霉素有較高的敏感性。所有金黃色葡萄球菌對莫西沙星及利奈唑烷未檢出耐藥株。

表2 21株的銅綠假單胞菌藥物敏感試驗結(jié)果[n（%）]

與金黃色葡萄球菌相比銅綠假單胞菌的耐藥性較高，對氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率最高，對氨芐西林／舒巴坦、頭孢替胺、頭孢呋新鈉、復方新諾明、頭孢曲松耐藥性較高，對慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、丁胺卡那霉素、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、妥布霉素有較高的敏感性。綜上所述，本地區(qū)化膿性中耳炎的致病菌主要以金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌為主。通過分析上述兩種主要致病菌的藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CSOM患者對青霉素，復方新諾明，第一、二代頭孢類藥物敏感性較低，提示這些藥物已不再適合作為治療CSOM的首選藥。莫西沙星、亞安培南、萬古霉素敏感性雖然較高，但這幾種藥物價格昂貴，也不適合作為治療該病的首選藥，可用于治療重癥和頑固性病例。

雖然統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星耐藥性偏高，但臨床用藥中發(fā)現(xiàn)耳內(nèi)局部使用氧氟沙星滴耳液的療效仍較肯定，考慮此現(xiàn)象產(chǎn)生可能與細菌在體外與在體內(nèi)代謝并不完全相同，且在治療急性發(fā)作期的CSOM患者除局部使用氧氟沙星滴耳液外常同時使用雙氧水浸泡及全身靜脈抗炎，因此，在臨床選用抗生素時，既要考慮到不同菌群的藥物敏感性，又要考慮到藥敏試驗的局限性[5]，我們?nèi)钥蓪⒀醴承堑味鹤鳛榻?jīng)驗用藥的首選，但要注意由于這類抗生素可使年幼動物承重關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生壞死，故應(yīng)在小兒患者中限制使用。

隨著菌群的變化，耐藥菌株的增加，我們更應(yīng)重視藥敏試驗結(jié)果。人體內(nèi)的細菌可以產(chǎn)生多種滅活酶，在抗菌藥物到達作用靶位前將其滅活分解，從而導致治療的失敗，這是細菌對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機制。β-內(nèi)酰胺酶為常見的滅活酶，使β-內(nèi)酰胺類抗生素(包括青霉素和頭孢菌素類)分子結(jié)構(gòu)上的β-內(nèi)酰胺鍵斷裂而失去活性。β-內(nèi)酰胺類抗生素的不規(guī)范使用，使這類抗生素大量存留在體內(nèi)，導致細菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，逃避和破壞抗生素的作用。對于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞菌株應(yīng)選用氟哇諾酮類及氨基糖苷類抗生素治療;對于非產(chǎn)酶菌株可用二代頭孢菌素中的頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦與氨基糖苷類的慶大霉素聯(lián)合用藥。值得注意的是，對于長期耳內(nèi)流膿、膿液惡臭、抗生素治療效果差的CSOM，除應(yīng)考慮為膽脂瘤型CSOM，還應(yīng)考慮為銅綠假單胞菌，此時建議不要單獨使用β-內(nèi)酰胺類抗生素，否則不但不能有效控制由銅綠假單胞菌造成的感染，而且會導致治療失敗。

最后強調(diào)，抗生素的濫用，尤其是廣譜抗菌藥的不合理使用使得細菌耐藥率逐年提高，最后導致單純型CSOM反復感染或久治不愈，甚至發(fā)生嚴重的顱內(nèi)外并發(fā)癥，威脅患者生命。臨床醫(yī)生應(yīng)參考藥敏結(jié)果合理使用抗生素，既除了進行需氧菌培養(yǎng)以外，還應(yīng)對厭氧菌、L型菌、真菌及混合菌感染加以重視，及早明確診斷，采取針對性用藥，以盡最大可能縮短病程，減少嚴重顱內(nèi)外并發(fā)癥，提高治愈率。

[1]Lasisi AO,Olaniyan FA,Muibi SA,et al.Clinical and demographic risk factors associated with chronic suppurative otitis media[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2007,71(10):1549-1554.

[2]Yeo SG,Park DC,Hong SM,et al.Bacteriology of chronic suppurative otitis media——a multicenter study[J].Acta otolaryngol,2007,127(10):1062-1067.

[3]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻喉科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:851-857.

[4]陳水安.慢性化膿性中耳炎100例病原菌檢測及藥敏分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2006,8(10):1063.

[5]Pajor A,Durko M,Jankowski A,et al.Bacteriological evaluation in chronic otitis media[J].Otolaryngol.Pol,2006,60(5):757-763.