周志彬

（廣東省佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院，廣東佛山 528000）

隨著社會(huì)的高速發(fā)展和現(xiàn)代化產(chǎn)品的大量應(yīng)用，交通、礦產(chǎn)、建筑等行業(yè)的機(jī)動(dòng)化對(duì)人類造成的間接或直接的傷害高居不下，顱腦損傷的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，其并發(fā)癥多，致殘率高，死亡率非常高。近年臨床工作者針對(duì)其并發(fā)癥做了大量研究，取得了許多成果，現(xiàn)將我院近年來(lái)有關(guān)重型顱腦損傷患者并發(fā)癥的防治進(jìn)展歸納如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年3月～2007年3月收治重型顱腦損傷患者210例，男性163例，女性47例；年齡最大67歲，最小7歲，平均37歲。其中，急性硬膜下血腫42例，亞急性硬膜下血腫9例，硬膜外血腫34例，腦挫裂傷11例，腦挫裂傷并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫14例，腦室內(nèi)血腫41例，開放性顱腦損傷17例，彌漫性軸索損傷7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，腦干損傷18例。

1.2 并發(fā)癥及防治措施

1.2.1 上消化道出血 上消化道出血因顱腦損傷后交感-腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)增加，體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，胃黏膜血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致胃黏膜損害，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。除輸血補(bǔ)充血容量、停用激素外，還應(yīng)暫禁食。治療以質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑（洛賽克）40 mg靜脈注射，每8～12小時(shí)1次，直至出血停止，然后用H2受體拮抗劑雷尼替丁0.4 g或西咪替?。浊柽溥桑?.8 g靜脈滴注，每天 1次，連續(xù) 3～5 d。預(yù)防：密切觀察患者有無(wú)呃逆、腹脹、嘔吐、嘔血、便血等[1]。

1.2.2 食管反流 ①選擇管徑適宜的胃管。②管飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰嗆咳、憋氣，使腹內(nèi)壓增高，引起反流。痰液過(guò)多者需隨時(shí)吸痰。③管飼時(shí)和管飼后取半臥位，借重力和坡度的作用可防止反流。④翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免因搬動(dòng)患者時(shí)胃受機(jī)械刺激而引起反流。⑤昏迷患者因胃腸蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，管飼應(yīng)緩慢逐步開始。⑥出現(xiàn)反流時(shí)，應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻內(nèi)反流物。同時(shí)暫停管飼，記錄反流量，并行氣管切開和口腔護(hù)理。

1.2.3 高糖血癥 重型顱腦損傷患者的高血糖癥與顱腦損傷的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。一方面，過(guò)于強(qiáng)調(diào)傷后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，使其配方中呈高糖成分；另一方面，機(jī)體由于應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素水平增高，代謝加快，血糖增高。預(yù)防：按時(shí)進(jìn)行血糖、尿糖測(cè)量，密切觀察其變化；避免各種影響因素；掌握胰島素靜脈滴入濃度，每500 ml液體中不超過(guò)12 U，滴速小于60滴/min，飲食的質(zhì)與量穩(wěn)定后每周測(cè)1次。

1.2.4 高熱 為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等所致。高熱造成腦組織相對(duì)低氧，加重腦的損害，故需采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽，或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰毛巾等。如體溫過(guò)高物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時(shí)，需采用冬眠療法。常用氯丙嗪及異丙嗪各25 mg或50 mg肌注或靜脈慢注，用藥20 min后開始物理降溫，保持直腸溫度36℃左右，依照有無(wú)寒戰(zhàn)及患者對(duì)藥物的耐受性，可每4～6小時(shí)重復(fù)用藥，定時(shí)測(cè)體溫并觀察全身情況。

1.2.5 繼發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷是重型顱腦損傷術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不及時(shí)可危及生命或造成不可逆的腦損傷。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理是防治的關(guān)鍵，傷后2～3 d當(dāng)傷情趨于穩(wěn)定后，為解除頭痛，可每日或隔日做腰椎穿刺，放出適量血性腦脊液，直至腦脊液清亮為止。受傷早期當(dāng)顱內(nèi)血腫不能排除，或顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)，禁忌做腰椎穿刺，以免促使腦疝形成或加重腦疝。預(yù)防除密切觀察意識(shí)、瞳孔變化外，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是重要手段。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能持續(xù)、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的臨床情況并提示預(yù)后，當(dāng)顱內(nèi)壓≥5.3 kPa時(shí)，病死率顯著增加，當(dāng)顱內(nèi)壓≥8.0 kPa且藥物難以控制時(shí)，死亡幾乎不可避免。

1.2.6 尿崩癥 為蝶鞍區(qū)附近病變或損傷造成視上核到垂體后葉的纖維束損傷或下丘腦受損所致，尿量每天＞4000 ml，尿比重＜1.005。給予垂體后葉素首次2.5～5.0 U皮下注射，記錄每小時(shí)尿量，如超過(guò)200 ml/h時(shí)，追加1次用藥。也可采用醋酸去氨加壓素靜脈注射、口服或鼻滴劑，較長(zhǎng)時(shí)間不愈者，可肌注長(zhǎng)效的鞣酸加壓素油劑。尿量增多期間，須注意補(bǔ)鉀（按每1000 ml尿量補(bǔ)充1 g氯化鉀計(jì)算），定時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。意識(shí)清楚的患者因口渴能自行飲水補(bǔ)充，昏迷患者則需根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)整靜脈或鼻飼的補(bǔ)液量。

1.2.7 外傷性癲癇 任何部位的腦損傷均可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。早期（傷后1個(gè)月以內(nèi)）癲癇發(fā)作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇（傷后1個(gè)月以上）發(fā)作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物等引起[2]。苯妥英鈉每次0.1 g、每天3次用于預(yù)防發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)用地西泮（安定）10～20 mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，需再重復(fù)注射，直至制止抽搐，然后將地西泮加入10%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，每天用量不超過(guò)100 mg，連續(xù)3 d。預(yù)防：患者睡眠充足，非治療需要不打擾患者睡眠。關(guān)心體貼患者，避免患者情緒激動(dòng)。按時(shí)用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。保暖，防止感冒。禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。

1.2.8 肺部感染 重型顱腦損傷后因肺實(shí)質(zhì)多有瘀血、水腫、吞咽、咳嗽反射減弱或消失致誤吸、氣道內(nèi)分泌物不能排除，加上侵入性操作和機(jī)體免疫力下降等因素，極易并發(fā)肺部感染，是最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重肺部感染可導(dǎo)致呼吸功能不全，誘發(fā)多器官功能衰竭。有效清理呼吸道是防治肺部感染的重點(diǎn)。氣管切開后呼吸道與外界相通，正確護(hù)理氣管切開及其他管道，氣管內(nèi)導(dǎo)管消毒，每4～6小時(shí)1次；吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。

1.2.9 彌散性血管內(nèi)凝血 為繼發(fā)于腦損傷后的凝血異常。其原因是腦組織中富含凝血激酶，外傷后釋放入血，激活凝血系統(tǒng)[3]。由于血小板的異常聚積，可使腦皮層、基底節(jié)、白質(zhì)內(nèi)以及腦干等處小血管發(fā)生血栓，隨后又因纖維蛋白原溶解而引起繼發(fā)出血。血管內(nèi)凝血需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查才能診斷，即血小板減少、纖維蛋白原降低及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。一旦發(fā)生，應(yīng)在積極治療顱腦損傷的同時(shí)，輸新鮮血液，補(bǔ)充凝血因子及血小板。重癥則應(yīng)盡早施行過(guò)度換氣、大劑量激素，并在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行脫水治療。采用低分子右旋糖酐（Dex tranum-40）0.5 g/（kg·d）靜脈滴注施行等容量或高容量血液稀釋療法，維持血液黏度在最適紅細(xì)胞壓積值水平，以減輕腦水腫及腦繼發(fā)性損害。

2 結(jié)果

210例重型顱腦損傷患者入院后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況見表1。本資料中210例患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中21例死亡，病死率為11.43%。

表1 210例重型顱腦損傷患者并發(fā)癥情況（例）

3 討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。根據(jù)格拉斯哥昏迷記分法確定：傷后昏迷6 h以上或再次昏迷者為重型顱腦損傷。重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急癥，占腦損傷的13%～21%，其特點(diǎn)為病情危重且復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、病死率高，提高顱腦損傷患者治愈率的關(guān)鍵在于盡早治療和減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]，這樣才能提高搶救成功率，降低致殘率和病死率。重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)癥很多，多數(shù)患者死于并發(fā)癥，所以并發(fā)癥的預(yù)防和治療具有很重要的意義。

[1]張小鵬.嚴(yán)重腦損傷后的急性上消化道病變[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),1992,19(1):38.

[2]易聲禹,只達(dá)石.顱腦損傷診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:80,121.

[3]劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1992:236,492.

[4]高立達(dá).近代頭部損傷的若干臨床問(wèn)題[C].成都:成都軍區(qū)總醫(yī)院,1990:188,206.

[5]倪維旺,李艷鳳.老年人顱腦損傷的臨床診治分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(17):193,197.

[6]朱桂彩.重型顱腦損傷病人的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(12):95-96.