付小清

慢性肺源性心臟病(肺心病)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心力衰竭的心臟病，是呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病，呈慢性、進(jìn)行性反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響者患者的生存質(zhì)量。洪江市安江醫(yī)院采用厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈣治療肺心病心力衰竭患者74例，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年10月2009年12月洪江市安江醫(yī)院住院患者74例，均符合慢性肺心病診斷。隨機(jī)分為治療組(低分子肝素鈣聯(lián)合厄貝沙坦)38例、對(duì)照組36例，具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1977年全國(guó)2次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的慢性肺心病的基層診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除合并有冠心病、先心病、風(fēng)心病及高血壓性心臟病等其他心血管疾患；心功能分級(jí)符合1964年美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心力衰竭(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；全部病例均以急性發(fā)作入院。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

采用肺心病常規(guī)治療。保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，合理使用抗生素積極控制呼吸道感染治療，解痙平喘、強(qiáng)心利尿、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。

1.3.2 治療組

在肺心病常規(guī)治療（同對(duì)照組）基礎(chǔ)上，予厄貝沙坦150mg，2次/d，聯(lián)合低分子肝素鈣5000IU，腹部皮下注射，2次/d，12d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

療前后左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑( LVEDD )、心功能改善的指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF)、情況。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心力衰竭癥狀消失或者基本消失，心功能改善2級(jí)以上，能平臥，心慌、氣短、呼吸困難等癥明顯減輕，水腫消失或基本消失，雙肺 音消失或者基本消失。有效：上述癥狀、體征明顯改善，心功能改善Ⅰ級(jí)。無(wú)效：心力衰竭癥狀體征基本無(wú)改善或進(jìn)一步惡化、死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較(例)

2.2 兩組治療前后肺功能變化情況

見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肺功能情況比較(±s)

表3 兩組治療前后肺功能情況比較(±s)

注：兩組治療前后比較，*P＜0.05，治療后治療組與對(duì)照組比較★P＜0.05

對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后FVC（%） 71.6±11.2 86.5±14.6*★ 72.1±12.4 79.3±10.9*FEV1占預(yù)計(jì)值% 62.3±12.6 78.6±13.6*★ 62.1±11.2 69.2±12.7*PEF(%) 61.2±11.4 77.4±9.5*★ 62.2±10.8 68.6±11.3*FEV1/FVC(%) 51.5±12.2 63.2±10.4*★ 50.9±9.7 55.4±9.2*項(xiàng)目 治療組

2.3 兩組治療前后心功能改善情況

見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后心功能改善的指標(biāo)(±s)

表4 兩組治療前后心功能改善的指標(biāo)(±s)

注：治療后LVEF(%)、LVESD(mm)及LVEDD(mm)與治療前比較，▲P＜0.05

3 討 論

慢性肺心臟病心力衰竭多伴有通氣功能的障礙，引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留，進(jìn)而肺動(dòng)脈收縮，肺動(dòng)脈高壓及右心室負(fù)荷加重，最后引起右心力衰竭，其根本病理機(jī)制是肺動(dòng)脈高壓，而血液黏滯度增加，血容量增多也是影響本病的重要因素。

肺動(dòng)脈高壓的形成，缺氧、酸中毒是其重要因素，而血管緊張素Ⅱ也參與其中發(fā)揮重要作用，它主要作用于其受體中的Ⅰ型受體，二者相結(jié)合可以使得血管收縮，形成肺動(dòng)脈高壓，其還可增加心肌組織中基質(zhì)細(xì)胞內(nèi)金屬酶的表達(dá)，引起心臟肥厚，加速心肌細(xì)胞凋亡。而在存活的心肌細(xì)胞失代償后，導(dǎo)致存活心肌細(xì)胞的適應(yīng)性不良肥大。再者，血管緊張素Ⅱ還可以增加氧自由基的生成，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心功能下降，甚者產(chǎn)生心力衰竭[1]。相關(guān)研究也表明，血管緊張素Ⅱ受體抑制劑可通過(guò)抑制蛋白激酶C而使Ⅰ型膠原表達(dá)降低來(lái)抑制肺血管重構(gòu)，從而降低肺動(dòng)脈高壓和阻止肺血管重構(gòu)[2]。

由于長(zhǎng)期缺氧、二氧化碳潴留、肺動(dòng)脈高壓、繼發(fā)紅細(xì)胞、血容量增多，血液濃縮，血黏度增加，原位微血栓形成，以及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)均可誘發(fā)心力衰竭。引起慢性肺心病心力衰竭的另一個(gè)重要的因素是在肺心病急性發(fā)作期患者血清中AT-Ⅲ活性顯著降低，血液抗凝功能減退，使血液呈高凝狀態(tài)[3]，從而誘發(fā)和加重心力衰竭和呼吸衰竭。故糾正心力衰竭要從降低肺動(dòng)脈壓，抗凝、減輕心臟負(fù)荷、改善心臟功能著手，注意抗感染、糾正缺氧及二氧化碳潴留，維持電解質(zhì)酸堿平衡，積極處理并發(fā)癥，及營(yíng)養(yǎng)支持治療。同時(shí)應(yīng)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上積極加用低分子肝素鈣及厄貝沙坦治療。厄貝沙坦是選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，其是通過(guò)與血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ型受體結(jié)合阻斷血管緊張素Ⅱ而發(fā)揮作用。厄貝沙坦不僅有顯著的降壓效果，還可以抑制心室和血管的重構(gòu)。另外厄貝沙坦與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑相比尚具有另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是沒(méi)有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶所導(dǎo)致的刺激性干咳不良反應(yīng)[4]。

在《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)中明確說(shuō)明，對(duì)于臥床的紅細(xì)胞增多癥和脫水的患者，不管是否有血栓栓塞性疾病史，一律要考慮使用肝素或低分子肝素[5]。低分子肝素為抗凝藥物，具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性，平均相對(duì)分子質(zhì)量為（4～6）×103。具有選擇性抗凝血性比值一般為1.5～4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與出血作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。因此治療中不需監(jiān)測(cè)APTT，在應(yīng)用低分子肝素治療以前5～7d也無(wú)需監(jiān)測(cè)PLT數(shù)量，臨床應(yīng)用十分方便[6]。此外，低分子肝素還可降低血液的高凝和高黏滯狀態(tài)，降低紅細(xì)胞比容，加快體內(nèi)微循環(huán)流速；減輕支氣管痙攣，減少氣道分泌物；調(diào)控內(nèi)皮素釋放，使肺部的通氣及換氣功能得到改進(jìn)，并可以改善低氧血癥和高碳酸血癥，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕心力衰竭。

本研究在常規(guī)治療肺心病的基礎(chǔ)上，給予厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈣治療本病，臨床療效以及心肺功能的改善均優(yōu)于對(duì)照組。故厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈣對(duì)肺心病患者治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周燕,周開宇.厄貝沙坦對(duì)肺源性心臟病的治療作用[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2008,25(4):420-421 .

[2]李明春,顏永進(jìn),張躍明.纈沙坦治療慢性肺心病合并高血壓心力衰竭療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2006,10(12):1073-1074 .

[3]王虹,張宗嵐.慢性肺心病急性期血栓前狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的臨床觀測(cè)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1999,19(5):288.

[4]宮鑫,牟正彬,戚加永.大劑量厄貝沙坦治療老年慢性心力衰竭的臨床研究[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2008 ,28(1):996-997.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(1)17.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24( 5):9.