曾軼暉 何銘均 林景泰

粘連性腸梗阻是腹部外科常見疾病，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)雖然可以解除粘連，但創(chuàng)傷又可以導(dǎo)致再粘連，甚至比原來的粘連更為嚴(yán)重；而反復(fù)發(fā)作的癥狀使患者痛苦不堪[1]。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)具有微創(chuàng)傷、探查范圍廣、診斷準(zhǔn)確并可同時(shí)進(jìn)行治療等特點(diǎn)，已引起越來越多的外科醫(yī)師的關(guān)注，并且取得了積極的臨床效果。廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院外科2001年10月至2009年10月采取中西醫(yī)結(jié)合與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)治療急性腸梗阻患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院外科2001年10月至2009年10月收治的146例粘連性腸梗阻患者隨機(jī)分為兩組，治療組73例，男性38例，女性35例，年齡22～68歲，平均43.5歲。既往手術(shù)種類：闌尾切除術(shù)13例，膽囊切除術(shù)18例，剖宮產(chǎn)術(shù)9例，卵巢切除術(shù)12例，腸道腫瘤切除術(shù)21例，發(fā)病時(shí)間為手術(shù)后2周～12年。對(duì)照組73例，男性37例，女性36例，年齡23～72歲，平均年齡44.2歲。既往手術(shù)種類：闌尾切除術(shù)11例，胃潰瘍穿孔術(shù)后8例，卵巢切除術(shù)9例，子宮切除術(shù)8例，膽囊切除術(shù)12例，腸道腫瘤切除術(shù)25例，發(fā)病時(shí)間為手術(shù)后17d～15年。兩組患者年齡、性別、既往手術(shù)史、發(fā)病時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

146例患者中有22例因腹痛、腹脹、反復(fù)嘔吐，以粘連性腸梗阻多次住院治療。患者腹平片提示多個(gè)液平，提示腸梗阻。粘連程度分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)：1～2處局部粘連；Ⅱ級(jí)：2處以上粘連；Ⅲ級(jí)：廣泛粘連；Ⅳ級(jí)：致密粘連無法分離。兩組患者粘連程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)后情況比較

1.3 治療組治療措施

①全組均給予外科常規(guī)護(hù)理，持續(xù)胃腸減壓、選擇性應(yīng)用抗生素、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。在上述西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上以通里攻下活血化瘀為治法，選用復(fù)方大承氣湯加減：大黃10g、芒硝10g（溶服）、厚樸15g、枳實(shí)10g、萊菔子15g、枳殼10g、黃芪30g、白術(shù)15g、當(dāng)歸15g。熱重者加銀花、生石膏；血瘀重者加桃仁、三七；氣虛者加黨參、山藥。中藥日一劑，下午4時(shí)鼻飼灌入，必要時(shí)給予中藥灌腸、針灸治療等。②手術(shù)方法。在全麻下進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前腹部立位平片及原切口部位估計(jì)粘連位置，在臍平面距原切口至少5.0cm左右或右側(cè)處作一長(zhǎng)1cm的觀察孔，建立氣腹。腹腔鏡進(jìn)腹后，首先對(duì)腹腔內(nèi)粘連狀況進(jìn)行詳細(xì)探查，確認(rèn)粘連部位，再精心設(shè)計(jì)操作孔。操作孔距離粘連5～8cm為最佳，過近則影響器械操作。粘連松解應(yīng)盡量防止腸管損傷，無損傷鉗牽引粘連組織，使其具有一定張力，然后分離?？刹蛔鞔蟮姆蛛x，只將引起梗阻的粘連分開即可。分離腸管與腹壁間粘連時(shí)，應(yīng)遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則，束帶粘連致腸梗阻者，切除束帶；小腸與腹壁粘連成角及小腸、網(wǎng)膜與腹壁粘連者，用電鉤分離，腸管與腸管間的粘連，疏松組織用分離剪分離，如損傷腸管的漿肌層，則用帶針可吸收線間斷縫合修補(bǔ)。如能用超聲刀處理粘連將更加安全、有效，尤其游離腸管與腸管、腸管與腹壁的粘連具有出血少、操作快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中注意腹腔鏡各器械的更換交替使用，從不同角度松解粘連。

1.4 對(duì)照組治療措施

西醫(yī)治療及手術(shù)方式同治療組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組均無手術(shù)死亡病例，所有手術(shù)均成功完成，治療組發(fā)生4例切口感染，2例肺部感染，經(jīng)治療均痊愈；對(duì)照組發(fā)生8例切口感染，6例肺部感染，3例出現(xiàn)再次梗阻（1例再次手術(shù)），治療后均痊愈。兩組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后首次排氣時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

3 討 論

腹部手術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻是最常見的并發(fā)癥，用保守方法不能從根本上松解粘連造成的機(jī)械梗阻。開腹手術(shù)雖然能夠松解粘連，但是具有相當(dāng)?shù)拿つ啃?，探查范圍大，腹腔臟器暴露時(shí)間長(zhǎng)，損傷大，出血多，手術(shù)后腹腔炎性反應(yīng)較重[3,4]。

腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的優(yōu)越性具有微創(chuàng)、探查范圍廣、診斷正確及并可同時(shí)進(jìn)行治療的特點(diǎn)。腹腔鏡腸粘連松解術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①微創(chuàng)：無須行大切口探查，切口疼痛輕，患者活動(dòng)時(shí)間早，腸功能恢復(fù)時(shí)間早，可縮短住院時(shí)間；避免了開腹手術(shù)對(duì)腸管翻動(dòng)、牽拉等機(jī)械性物理刺激；降低開腹手術(shù)中可能進(jìn)入腹腔的異物污染，如來自手套的滑石粉等，從而減少粘連的復(fù)發(fā)。②局部解剖精細(xì)：腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性不僅表現(xiàn)在小戳口上，而且表現(xiàn)在精細(xì)的解剖，只要是腹腔鏡能夠看到的地方都是手術(shù)的部位，可對(duì)腹部進(jìn)行全面的探查，根據(jù)具體情況分離腸管，通過減少腹膜損傷，避免腹腔臟器暴露于空氣中引致感染的機(jī)會(huì)，減少對(duì)腸管的物理性刺激，胃腸功能恢復(fù)快，繼而減輕炎癥反應(yīng)，減少纖維蛋白的沉積，從而避免再次粘連的形成。③并發(fā)癥少：腹腔鏡組患者切口小、疼痛輕、出血少，對(duì)腸管機(jī)械刺激或物理干擾小，有利于患者早期下床活動(dòng)，早期進(jìn)食，減少了腹腔感染、肺部感染和尿路感染的發(fā)生率。且腹壁切口瘢痕極小，又遠(yuǎn)離有創(chuàng)面的腸管和原粘連部位，加上能在直視下精細(xì)操作，創(chuàng)面較小，這些都有利于預(yù)防再粘連。

研究表明，加減承氣湯，能增強(qiáng)胃腸道平滑肌的興奮作用促進(jìn)蠕動(dòng)增強(qiáng)，解除了粘連梗阻，發(fā)揮了中西醫(yī)在治療腸梗阻中的優(yōu)勢(shì)。用承氣湯為基本方，黃芪、當(dāng)歸，補(bǔ)氣生血，補(bǔ)氣以推動(dòng)血行，而且當(dāng)歸、白術(shù)的應(yīng)用具有輔助通便的功能；配以枳殼、萊菔子功專行氣，使氣滯而通、氣結(jié)而散，枳實(shí)氣香味厚走而不守，善瀉下開結(jié)，行瘀滯而調(diào)氣機(jī)，使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，大黃苦寒沉降，善蕩滌胃腸燥結(jié)積滯，厚樸行氣，芒硝有滋陰瀉下，瀉而不傷津液之功，諸藥合用共奏益氣化瘀，通腑散結(jié)之效。在臨床上立足辨證施治，隨證加減變通，可明顯減輕腸粘連程度，提高腸蠕動(dòng)頻率，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，治療組與對(duì)照組術(shù)后首次排氣時(shí)間比較差異顯著（P＜0.01），提示本方在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面效果明顯。

本研究中，中西醫(yī)結(jié)合與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)治療急性腸梗阻患者術(shù)后創(chuàng)傷小，痛苦輕，康復(fù)快，再粘連幾率低，胃腸功能恢復(fù)快，進(jìn)食早，既防止了再粘連又節(jié)省了治療費(fèi)用。腹腔鏡手術(shù)還可降低腹壁肥厚患者術(shù)后切口脂肪液化、感染的危險(xiǎn)性，同時(shí)可避免切口疝等[5]，無論從經(jīng)濟(jì)上還是從術(shù)后恢復(fù)情況比較，中西醫(yī)結(jié)合與腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)治療急性腸梗阻療效明顯確切，只要恰當(dāng)掌握手術(shù)適應(yīng)癥，可取得滿意療效。

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1074-1077.

[2]王強(qiáng),范列英.卡鉑復(fù)合液腹腔內(nèi)化療對(duì)成纖維蛋白細(xì)胞膠原合成和腹腔粘連的影響[J].癌癥,1996,15(4):433-437.

[3]胡明彥,腹腔鏡腸粘連松解術(shù)10例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,1999,4(1):12-13.

[4]沈魁,提高粘連性腸梗阻的治療效果/中國(guó)外科專家經(jīng)驗(yàn)文集[C].沈陽:沈陽出版社,1993:467.

[5]黃志強(qiáng).我對(duì)微創(chuàng)外科新概念的理解[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2001,1(5):257-260.