朱芳恒

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院病理科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

MMT是指由上皮成分和間葉成分共同組成的雙向性腫瘤，根據(jù)上皮和間葉2種成分的良惡性可分為4類(lèi)：①上皮、間葉均良性（如腺纖維瘤、腺肌瘤）；②上皮良性、間葉惡性（Mülerian腺肉瘤）；③上皮惡性、間葉良性（癌纖維瘤）；④上皮、間葉均惡性（惡性Mülerian混合瘤）[1]，MMT是一種較少見(jiàn)的腫瘤，臨床行為范圍從良性（腺纖維瘤、腺肌瘤）到高度惡性（MMMT）。將筆者遇到的2例MMT，就其臨床病理特征、生物學(xué)行為及預(yù)后進(jìn)行討論。

1 材料與方法

收集我院2006～2009年診斷的2例MMT。所有標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。同時(shí)用SP法進(jìn)行免疫組化染色，選用抗體有：CK、Vimentin、EMA、CD99、CD56、Inhibin-α、HMB45、S-100、Desmin、MyoD1、CD10、SMA、CD45?？贵w類(lèi)型為即用型，購(gòu)至福州邁新生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

女性患者2例，年齡分別為63和65歲。臨床癥狀例1表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血半年；例2表現(xiàn)為無(wú)誘因腹脹、間斷性腹痛。B超顯示：例1子宮增大，宮腔內(nèi)見(jiàn)息肉樣腫物，宮壁間見(jiàn)有結(jié)節(jié)性腫物，雙卵巢增大；例2附件區(qū)見(jiàn)混合型包塊，囊實(shí)性。

2.2 病理學(xué)檢查

例1，宮腔內(nèi)見(jiàn)息肉狀腫物，大小約8.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，充滿宮腔，突向子宮頸管，表面灰白灰紅色，質(zhì)脆；宮壁厚約2～5 cm，灰白色，質(zhì)脆，壁間見(jiàn)瘤樣結(jié)節(jié)，大小約5 cm×3 cm×3 cm（圖 1a），雙側(cè)卵巢大小分別為 2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm 和2 cm×2 cm×1 cm，實(shí)性。鏡檢：腫瘤表面部分肉瘤間質(zhì)中見(jiàn)大小不一的子宮內(nèi)膜樣腺體（圖1b），腫瘤深部為肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)區(qū)域（占80%），由分化差的肉瘤組成；細(xì)胞形態(tài)各異，多核，深染，圍繞管腔生長(zhǎng)（圖1c），局部伴出血壞死并見(jiàn)軟骨肉瘤成分（圖1d），腫瘤浸潤(rùn)宮壁深層。

[圖1a宮腔內(nèi)見(jiàn)息肉狀腫物，充滿宮腔，突向子宮頸管，壁間見(jiàn)瘤樣結(jié)節(jié)；圖1b腫瘤表面部分肉瘤間質(zhì)中見(jiàn)大小不一的子宮內(nèi)膜樣腺體；圖1c腫瘤深部為肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)區(qū)域（占80%），由分化差的肉瘤組成；細(xì)胞形態(tài)各異，多核，深染，圍繞管腔生長(zhǎng)；圖1d局部伴出血壞死并見(jiàn)軟骨肉瘤成分]

[圖2a腫瘤大部分為肉瘤成分，少部分為上皮癌成分，肉瘤細(xì)胞呈梭形，異型性明顯，瘤巨細(xì)胞多見(jiàn)，核深染；圖2b間質(zhì)血管和周邊肉瘤成分形成“袖套”樣結(jié)構(gòu)；圖2c腫瘤見(jiàn)壞死，異源性肉瘤成分（軟骨肉瘤樣）；圖2d網(wǎng)膜見(jiàn)上皮癌成分轉(zhuǎn)移，呈微乳頭狀，沙礫體可見(jiàn)]

例2，全子宮和雙附件（分離開(kāi)），子宮大小11 cm×8 cm×4 cm，壁厚1.5 cm，內(nèi)膜0.1 cm，宮頸光滑，右側(cè)卵巢大小5.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，左側(cè) 3.0 cm×3.0 cm×2.5 cm，囊實(shí)性，實(shí)性區(qū)質(zhì)地脆，灰白色；網(wǎng)膜組織6.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，灰黃灰紅色，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地稍硬。鏡檢：腫瘤大部分為肉瘤成分，少部分為上皮癌成分，未見(jiàn)二者典型混合結(jié)構(gòu)。肉瘤細(xì)胞呈梭形，異型性明顯，瘤巨細(xì)胞多見(jiàn)，核深染（圖2a），間質(zhì)血管和周邊肉瘤成分形成“袖套”樣結(jié)構(gòu)（圖2b），腫瘤見(jiàn)壞死，異源性肉瘤成分（軟骨肉瘤樣）（圖2c），上皮癌呈微乳頭狀，沙礫體可見(jiàn)。網(wǎng)膜內(nèi)見(jiàn)腺癌種植轉(zhuǎn)移（圖2d）。

2.3 免疫表型

2例中，腺體成分CK和EMA表達(dá)陽(yáng)性，肉瘤成分Vimentin 陽(yáng)性，例 1 CD99 弱陽(yáng)性。56、Inhibin-α、HMB45、S-100、Desmin、MyoD1、CD10、SMA、CD45 均呈陰性。

3 討論

子宮 MA是 1974年由 Clement等[2]首次描述。根據(jù)Clement和Scully[3]的大宗病例報(bào)道，患者發(fā)病年齡14～89歲，平均58.9歲，以絕經(jīng)后女性多見(jiàn)，通常的癥狀和體征是不規(guī)則陰道出血和脫出宮頸外口的息肉狀腫物。大體上一般表現(xiàn)為宮腔內(nèi)實(shí)性息肉狀腫物，部分區(qū)域呈囊實(shí)性。鏡下，典型表現(xiàn)呈良性腺上皮和肉瘤（通常為低度惡性）間質(zhì)成分混合，上皮可以是任何類(lèi)型的Mülerian上皮系列，以增生期樣子宮內(nèi)膜腺體常見(jiàn)。肉瘤成分多表現(xiàn)為同源性惡性程度較低的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。20%病例可見(jiàn)異源性成分，通常為橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤和軟骨肉瘤等，這些異源性肉瘤成分往往伴有過(guò)度增生（存肉瘤成分超過(guò)腫瘤的25%）。常表現(xiàn)為浸潤(rùn)肌層甚至達(dá)漿膜，浸潤(rùn)成分為純?nèi)饬?，并常有脈管侵犯。本組病例中例1可見(jiàn)分化差的纖維肉瘤及少許軟骨肉瘤，并見(jiàn)脈管內(nèi)瘤栓。

Mülerian腺肉瘤伴肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)由Clement和Scully[4]于1989年最早報(bào)道，它是指除腺肉瘤的基本結(jié)構(gòu)外，無(wú)腺體的純?nèi)饬龀煞执笥谡麄€(gè)腫瘤的25%，一般在全子宮切除標(biāo)本才能正確診斷。大多數(shù)病例起源于子宮（71%），其他部位包括卵巢（15%）、盆腔（12%）及子宮頸（2%）[5]。本組病例中例 1 病變發(fā)生在子宮腔，例2發(fā)生在卵巢。

Mülerian腺肉瘤伴肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)的鑒別診斷，①子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：腫瘤的邊緣有時(shí)可見(jiàn)陷入的子宮內(nèi)膜腺體，但腺體分布稀疏，亦無(wú)特征性間質(zhì)“袖套”樣結(jié)構(gòu)。同時(shí)，腫瘤常強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)CD10對(duì)診斷也有幫助。②癌肉瘤：上皮成分有顯著的惡性特征，肉瘤成分多樣性；而Mülerian腺肉瘤伴肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)中腺體成分為良性，并有間質(zhì)袖套結(jié)構(gòu)。③梭形細(xì)胞惡性黑色素瘤：常表現(xiàn)為肉瘤樣，但梭形細(xì)胞核具有核仁，上皮樣特征，免疫表型 HMB45、S-100陽(yáng)性，無(wú)腺體結(jié)構(gòu)；④橫紋肌肉瘤：橫紋肌肉瘤是Mülerian腺肉瘤伴肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)中最常見(jiàn)的異源性成分，Mülerian腺肉瘤中如有橫紋肌細(xì)胞存在，常提示須尋找過(guò)度生長(zhǎng)的肉瘤成分，但橫紋肌肉瘤中無(wú)典型的Mülerian腺肉瘤成分。另外，CK、Vimentin、EMA免疫組化染色對(duì)診斷也有幫助。

MMMT的鑒別診斷最重要的是未成熟性畸胎瘤，后者可見(jiàn)多胚層結(jié)構(gòu)，如皮膚附件、上皮成分、神經(jīng)角質(zhì)或神經(jīng)管結(jié)構(gòu)等，發(fā)病年齡多為兒童和青少年，而MMMT幾乎所有病例均見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女（常有生育少史）[6]。

MASO和MMMT的治療仍然以手術(shù)切除為主，輔助性放療和化療的作用存在爭(zhēng)議。王海霞等[7]研究顯示，子宮MMMT易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。從11例有隨訪結(jié)果看，8例存活2年以上，均為Ⅰ期和Ⅱ期患者，但5年存活率為零，而卵巢的MMMT大多在手術(shù)時(shí)已擴(kuò)散至卵巢外[6]。本組例2腹膜可見(jiàn)轉(zhuǎn)移種植，而MASO復(fù)發(fā)率為44%～70%，40%發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，31%～85%患者死于腫瘤進(jìn)展期，病死率近似與MMMT或其他高度惡性的子宮肉瘤。MASO中肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)本身就提示預(yù)后較差，脈管侵犯，子宮外播散及異源性橫紋肌肉瘤成分均與預(yù)后差有關(guān)[4,5,7]。本組2例均行子宮全切術(shù)＋淋巴結(jié)清掃＋化療，隨訪例1在術(shù)后9個(gè)月、例2術(shù)后13個(gè)月病死于腫瘤。

總之，子宮MMMT及MASO和經(jīng)典MA相比，更具侵襲性，與術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后差有關(guān)，因病例少見(jiàn)，其臨床生物學(xué)行為及預(yù)后須積累更多的病例及長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)，探索有效的治療方法以改善預(yù)后，并且要盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。

[1]Tavassoli FA,Devilec P.World Health Organization classification of tumors.Pathology and genetics,tumors of the breast and female genital organs[M].Lyon:IARC Press,2003:245-249.

[2]Clement PB,Scully RE.Mülerian adenosarcoma of the uterus.A clinicopathologic analysis of ten cases of a distinctive type of mülerian mixed tumor[J].Cancer,1974,34(4):1138-1149.

[3]Clement PB,Scully RE.Mülerian adenosarcoma of the uterus.a clinicopathologic analysis of 100 cases with a review of the literature[J].Hum Pathol,1990,21(4):363-381.

[4]Clement,Philip B.M.D.Mülerian adenosarcoma of the uterus with sarcomatous overgrowth:A clinicopathological analysis of 10 cases[J].Am J Surg Pathol,1989,13(1):28-38.

[5]Verschraegen CF,Vasuratna A,Edwards C,et al.clinicopathologic analysis of Mülerian adenosarcoma:the M.D.Anderson Cancer Center Experience[J].Oncol Rep,1998,5(4):939-944.

[6]阿克曼.阿克曼外科病理學(xué):上卷[M].回允中,譯.9版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:1673-1674.

[7]王海霞,趙俊紅,解其貴,等.17例子宮惡性中胚葉混合瘤臨床病例特征及PRA、PRB蛋白表達(dá)及其意義[J].中國(guó)癌癥雜志,2008,18(10):740-743.