陳旭昌，曹洪流，王 進，張 燕，劉秀麗，侯美娜

（解放軍537醫(yī)院，陜西寶雞 721006）

快速心房顫動（房顫）為臨床常見的心律失常，快速有效地控制房顫心室率可預(yù)防急性左心衰竭、心原性休克及腦梗死的發(fā)生。筆者觀察鉀鎂極化液與西地蘭聯(lián)合治療房顫的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004～2008年住院的房顫（心室率＞120次/min）且持續(xù)時間＞3 h的患者112例，心功能（NYHA分級）)Ⅰ～Ⅳ級，其中，冠心病54例，高血壓38例，風(fēng)心病12例，特發(fā)性房顫18 例。 排除血壓＜100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯未安裝起搏器；新近發(fā)生的完全性束支傳導(dǎo)阻滯；預(yù)激綜合征；甲狀腺功能亢進癥；1周內(nèi)用過洋地黃制劑或其他抗心律失常藥物；嚴(yán)重肝腎功能不全者。112例房顫患者隨機分為兩組，治療組56例，男34 例，女 22 例，年齡 45～76 歲，平均（52.0±14.1）歲，基礎(chǔ)心率（143.6±14.1）次/min；對照組 56 例，男 36 例，女 20 例，年齡46～72 歲，平均（52±13.2）歲，基礎(chǔ)心率（142.8±12.9）次/min。兩組患者的臨床表現(xiàn)、體征、病種及心功能分級比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組給予西地蘭0.4 mg+10%葡萄糖20 ml（有糖尿病者以生理鹽水稀釋成20 ml），于5 min內(nèi)緩慢靜脈注射。繼之給予25%硫酸鎂10 ml+10%氯化鉀7 ml+胰島素4 U+5%葡萄糖溶液250 ml（糖尿病患者用0.9%氯化鈉溶液250 m1）2 h內(nèi)靜脈滴注；對照組給予西地蘭0.4 mg+10%葡萄糖液20 ml（有糖尿病者以生理鹽水稀釋成20 ml），于5 min內(nèi)緩慢靜脈注射。

1.2.2 觀察方法 觀察患者用藥前及整個治療期間持續(xù)心電和血壓及臨床表現(xiàn)，觀察至用藥后2 h。所有患者于用藥前和達到治療終點時描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.3 療效判定

顯效為2 h內(nèi)房顫轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，或雖未轉(zhuǎn)復(fù)，但心室率減慢至100次/min以下；有效為2 h內(nèi)未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，且心室率≥100次/min，但心室率下降≥30次/min；無效為未達有效水平。以顯效和有效計算總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

給藥2 h后治療組房顫轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律及心室率降低幅度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 不良反應(yīng)

治療組面色潮紅3例，兩組均為無低血壓病例。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況無顯著性差異（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

快速房顫是臨床最常見的心律失常之一，過快心室率可導(dǎo)致患者心悸、胸悶、氣促等癥狀，甚至心力衰竭、心肌缺血和暈厥，尤其對有明顯器質(zhì)性心臟病患者，可使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克以及腦梗死等[1]。所以迅速有效地控制房顫的心室率是保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善心功能，防止血栓形成的重要措施。近年來發(fā)表的以AFFIRM、RACE、PIAF等試驗為代表的幾項試驗顯示，控制心室率與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律這兩種治療策略對于患者的長期病死率、癥狀改善、生活質(zhì)量、血栓栓塞事件等的影響相同，而且維持竇律者的住院次數(shù)要多于單純心率控制者。過去治療房顫主張盡可能地復(fù)律與維持竇律，近年來隨著循證醫(yī)學(xué)研究的不斷進展，人們對房顫治療策略的傳統(tǒng)認(rèn)識得以更新，已將控制心室率作為房顫的一線治療[2]。

西地蘭（毛花苷丙）是一種速效強心苷，在治療劑量內(nèi)通過興奮迷走神經(jīng)使房室傳導(dǎo)減慢，心房異位起搏點的自律性降低，心房不應(yīng)期縮短，對心臟有負性頻率作用；與其他減慢心率藥物相比，西地蘭還有一個獨特的優(yōu)點是改善患者心功能。由于β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑具有較強的負性肌力作用，在房顫合并充血性心衰中其應(yīng)用受到一定限制[3]，所以很多醫(yī)院醫(yī)生仍選用西地蘭來控制房顫的心室率，在效果不理想時加用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類拮抗劑，但這樣做的危險在于增加了由洋地黃和抗心律失常藥物相互作用而產(chǎn)生的負性頻率作用和負性肌力作用[4]。近年來隨著對心律失常心肌電生理研究，特別是鎂離子對心臟功能及電活動影響的重視，鎂可參與機體內(nèi)多個酶的活動，能激活Na+-K+-ATP酶，促進K+進入細胞內(nèi)穩(wěn)定膜電位，矯正復(fù)極過程的散亂，又可以改善心功能[5]。鎂制劑在治療房顫伴快速心室率中可明顯而安全地減慢心室率，對新發(fā)生的房顫中有部分復(fù)律作用，可增強藥物對房顫的復(fù)律效果，鎂治療房顫的以上效應(yīng)可能與鎂對Ca2+、K+的調(diào)節(jié)性能及減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期、延長心房周期等電生理效應(yīng)有關(guān)[6]。已有證據(jù)提示，在心肌梗死后盡早快速補充鎂鹽可以明顯降低再灌注心律失常的發(fā)生率[7]。高峰等[8]研究，極化液可減少心肌梗死，促進缺血心臟功能的恢復(fù)，胰島素可能通過抑制缺血細胞凋亡在極化液心臟保護中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

筆者應(yīng)用鉀鎂極化液與西地蘭聯(lián)合治療快速房顫伴快速心室率患者，取得較好療效，無明顯不良反應(yīng)，不僅改善患者癥狀，防止血栓栓塞，還可減少洋地黃在體內(nèi)蓄積，減少洋地黃中毒發(fā)生[5]，尤其適合老年器質(zhì)性心臟病房顫患者心室率的控制。

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