李寶山，馬瑞亮，李作君，白建平，張辰新，王佳偉

（解放軍第二五四醫(yī)院肝膽外科，天津 300142）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小，患者痛苦輕，康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓可引起膽囊及膽囊三角急、慢性炎癥，處理不當(dāng)可損傷膽管或造成膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管導(dǎo)致繼發(fā)性膽總管結(jié)石等并發(fā)癥。但隨著腹腔鏡操作技術(shù)水平的提高，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，膽囊頸、管結(jié)石嵌頓可常規(guī)施行LC。2008年6月～2009年4月我科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸、管結(jié)石嵌頓共32例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組32例，男12例，女20例；年齡23～82歲，平均54歲；術(shù)前有典型急性膽囊炎和“膽絞痛”者21例，無(wú)癥狀者或術(shù)前無(wú)急性發(fā)作者11例；膽囊頸部結(jié)石嵌頓23例，膽囊管結(jié)石嵌頓9例；膽囊急慢性炎癥、膽囊腫大24例，膽囊萎縮8例。術(shù)前常規(guī)行彩超檢查，必要時(shí)行MRCP檢查，排除膽總管結(jié)石。

1.2 方法

所有病例均行氣管插管全身麻醉，建CO2氣腹，常規(guī)三孔法操作，個(gè)別術(shù)中暴露困難，行四孔法操作，患者取頭高腳低，右高左低體位。對(duì)于膽囊腫大影響抓持或影響暴露者先行電凝鉤膽囊底減壓，電凝鉤及吸引器配合分離膽囊三角。盡可能優(yōu)先處理膽囊動(dòng)脈，“掏空”三角，暴露三管一壺腹（膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊壺腹）[1]。對(duì)于三角致密，甚至“冰凍三角”者不必過(guò)分追求暴露三管一壺腹，而沿著膽囊壺腹分離膽囊管。在分離膽囊管后，使用空鈦夾鉗或直角鉗試夾膽囊管，以判斷膽囊管有無(wú)結(jié)石嵌頓。根據(jù)術(shù)中情況采取多種方法處理嵌頓結(jié)石：先嘗試將結(jié)石推入膽囊壺腹，再行常規(guī)處理膽囊管；嵌頓較緊，推入失敗后若嵌頓結(jié)石近端膽囊管有上生物夾的空間，則先行生物夾夾閉膽囊管近端，在嵌頓結(jié)石處剪斷膽囊頸部或膽囊管管壁，取出結(jié)石；對(duì)于結(jié)石位置距膽總管較近，在結(jié)石遠(yuǎn)端將膽囊頸或膽囊管垂直膽囊管剪開(kāi)管壁1/2，再沿膽囊管走形向膽總管方向剪開(kāi)部分膽囊管壁，即橫“T”字剪開(kāi)膽囊管，使用直角鉗自膽總管方向向膽囊方向推擠出結(jié)石，多可成功，見(jiàn)黃色膽汁自膽囊管近端流出后，生物夾夾閉膽囊管近端，其他處理同常規(guī)LC。所有病例均放置引流管于文氏孔附近，分別于術(shù)后第1天或第1天在確認(rèn)無(wú)出血、淋巴漏和膽漏后拔除。

2 結(jié)果

32例膽囊頸、管嵌頓結(jié)石均順利完成LC，手術(shù)時(shí)間20～120 min，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)膽漏和大出血發(fā)生，術(shù)后住院時(shí)間2～6 d，平均3.6 d，術(shù)后復(fù)查無(wú)膽管殘留結(jié)石和狹窄。

3 討論

膽囊頸、管嵌頓結(jié)石屬于復(fù)雜膽囊結(jié)石，由于結(jié)石嵌頓往往造成膽囊急性炎癥、膽囊積膿或白膽汁，膽囊張力高，膽囊三角解剖困難。或者長(zhǎng)期嵌頓后出現(xiàn)膽囊萎縮，影響三角的操作。由于容易損傷膽管或造成繼發(fā)性膽管結(jié)石，在LC開(kāi)展早期屬于LC禁忌或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的標(biāo)志。但隨著腹腔鏡操作技術(shù)水平的提高，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，膽囊頸、管結(jié)石嵌頓已可常規(guī)施行LC。筆者總結(jié)嵌頓結(jié)石的處理經(jīng)驗(yàn)如下：

處理膽囊頸、管嵌頓結(jié)石最大的風(fēng)險(xiǎn)一是膽管損傷[2]，二是膽管繼發(fā)性結(jié)石，三是殘留結(jié)石。為此，筆者首先是正確處理好膽囊三角，游離膽囊管，辨認(rèn)三管一壺腹。為避免取石時(shí)的反復(fù)操作造成膽囊動(dòng)脈撕裂出血和更好的顯露三管一壺腹，最好先處理膽囊動(dòng)脈，掏空三角。其次，如果有空間盡可能先行封閉膽囊管近端，以防止結(jié)石滑入膽管。如果空間太小，在橫“T”型剪開(kāi)膽囊管后，結(jié)石“出路”增大，使用直角鉗或空鈦夾鉗自膽管向膽囊方向重復(fù)擠壓，切忌往返擠壓，大多能取石成功。最后擠出結(jié)石后，看到黃色膽汁自膽管側(cè)膽囊管流出后提示已無(wú)結(jié)石梗阻，膽囊管通暢，這是上夾標(biāo)志。

要正確掌握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)機(jī)[3]，由于膽囊頸、管結(jié)石嵌頓較常規(guī)手術(shù)困難，因此中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也高于常規(guī)情況，特別是要注意與Mirizzi綜合征的鑒別，在手術(shù)過(guò)程中如出現(xiàn)鏡下無(wú)法處理的出血、膽道損傷等情況應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，要克服盲目自信和片面追求低中轉(zhuǎn)率。隨著術(shù)中經(jīng)驗(yàn)積累，根據(jù)術(shù)中病情和自己技能狀況，應(yīng)該主動(dòng)中轉(zhuǎn)而避免被動(dòng)中轉(zhuǎn)手術(shù)。另外，對(duì)于復(fù)雜的LC，放置腹腔引流管應(yīng)列為常規(guī)，放置腹腔引流管的優(yōu)點(diǎn)是：減少腹腔積液、殘余膿腫的幾率，以免感染；術(shù)后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷有無(wú)膽漏、出血、淋巴漏等并發(fā)癥及嚴(yán)重程度[4]。這是及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的指引，同時(shí)通暢引流也是治療的一種有效手段。

[1]周義生,蔡秀軍,王先法,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓34例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(3):218.

[2]李鐘聲.膽囊頸、管結(jié)石嵌頓的腹腔鏡手術(shù)體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué),2007,28(4):333-335.

[3]張?zhí)烊A.腹腔鏡在膽囊頸部結(jié)石嵌頓中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2009,17(2):108-110.

[4]田茂金.腹腔鏡在膽囊結(jié)石嵌頓手術(shù)中的應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(3):247-248.