王寶祥，董雪梅

冠心病無癥狀性心肌缺血（silent myocardial ischemia，SMI）因其發(fā)作隱匿，易被忽視，致急性心肌梗死和猝死的發(fā)生率均高于有癥狀性心肌缺血。因此，SMI近幾年來越來越受到臨床工作者的重視，及時(shí)的診療對預(yù)后非常重要。筆者采用復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸與單硝酸異山梨酯片比較，對88例SMI患者進(jìn)行治療觀察，將臨床效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 88例患者為2007-02～2009-03的住院和門診的SMI患者。男59例，女29例；年齡53～75歲，平均（65.5±5.6）歲。病程 6 個(gè)月至 10.5 年，平均（5.6±2.1）年。冠心病診斷符合WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。SMI均依據(jù)24 h動態(tài)心電圖推測結(jié)果。根據(jù)eohn分型標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ型完全無癥狀心肌缺血42例；Ⅱ型：心肌梗死后SMI 25例；Ⅲ型：心絞痛伴SMI 21例。

1.2 觀察方法 88例患者采用分散自身對照法。每一患者分三階段分別使用藥物治療：第一階段用復(fù)方丹參片（每片含生藥0.591 g，山西亞寶藥業(yè)生產(chǎn)，批號：0610210），4片/次，3次/d。第二階段使用復(fù)方丹參滴丸（每粒含生藥27 g，天津天土力制藥有限公司生產(chǎn)[2]，批號 061109），10粒/次，3次/d。第三階段服用單硝酸異山梨酯片，魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，批號 061109），20 mg/次，3次/d。 以上每階段均服用藥物4周。為防止藥物在體內(nèi)的存積量影響各階段的療效觀察，根據(jù)藥物的半衰期，每階段治療結(jié)束停藥1周后再進(jìn)行對照期治療。

1.3 觀察指標(biāo) 每期前后分別檢測血、尿常規(guī)；血糖、血脂、肝功、腎功；24 h動態(tài)心電圖（美國GE公司生產(chǎn) VIVID3型）分析系統(tǒng)，以CM1、CM3、CM5監(jiān)測每期用藥前后24 h ST段壓低的發(fā)生次數(shù)、累計(jì)持續(xù)時(shí)間，ST段水平型或下垂型壓低≥0.1 mv,持續(xù)時(shí)間≥1 min并與上次缺血發(fā)作時(shí)間至少間隔1 min，為1次發(fā)作，并除外其它影響ST-T改變的因素。有心絞痛發(fā)作，則有癥狀心肌缺血，余為SMI。根據(jù)同時(shí)記錄的心率、血壓，計(jì)算出心肌耗氧量指數(shù)（心率×收縮壓）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用配對資料t檢驗(yàn)對其各項(xiàng)數(shù)據(jù)均數(shù)進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 不同藥物治療前后ST段壓低總次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較復(fù)方丹參片和滴丸及單硝酸異山梨酯片均能減少SMI發(fā)作次數(shù)、縮短SMI持續(xù)時(shí)間，治療前后差異顯著（P<0.05）；在減少SMI發(fā)作次數(shù)方面復(fù)方丹參滴丸優(yōu)于復(fù)方丹參片（P＜0.01）。 見表 1。

表1 不同藥物治療前后ST段壓低總次數(shù)及持續(xù)時(shí)間（±s，n=88）

表1 不同藥物治療前后ST段壓低總次數(shù)及持續(xù)時(shí)間（±s，n=88）

與用藥前比較*P＜0.01；與另外兩種藥物治療后相比較△P＜0.05

組 別 2年內(nèi)ST段壓低總次數(shù)24h ST段壓低持續(xù)時(shí)間（min）復(fù)方丹參片用藥前 150.6±3.8 272.7±29.1用藥后 53.3±1.2* 129.1±6.9*復(fù)方丹參滴丸用藥前 148.8±3.9 280.1±26.4用藥后 39.1±2.0*△ 130.2±7.1*單硝酸異山梨酯片用藥前 149.7±4.0 278.3±30.0用藥后 51.6±1.9* 128.1±8.1*

2.2 不同藥物治療前后心率、收縮壓及心肌耗氧量指數(shù)變化比較 復(fù)方丹參片劑在改善SMI的過程中均能降低心率、收縮壓及心肌耗量。復(fù)方丹參滴丸降低心率、降低收縮壓、心肌耗氧量與復(fù)方丹參片比較無顯著性差異。兩者與單硝酸異山梨酯片比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 不同藥物治療前后心率、收縮及心肌耗氧量指數(shù)（±s，n=88）

表2 不同藥物治療前后心率、收縮及心肌耗氧量指數(shù)（±s，n=88）

與單硝酸異山梨酯片比較*P＜0.05

組別 心率（次/min） 收縮壓（mmHg） 心肌耗氧量復(fù)方丹參片用藥前 79±11 140.1±17.1 1 491±24用藥后 74±13* 127.6±13.9* 1 203±27*復(fù)方丹參滴丸用藥前 78±12 140.5±16.9 1 473±28用藥后 72±11* 129.1±14.0* 1 103±21*單硝酸異山梨酯片用藥前 78±13 140.3±18.0 1 486±25用藥后 77±14 139.5±21.1 1 469±20

3 討 論

3.1 復(fù)方丹參制劑的多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)作用 不同復(fù)方丹參制劑已在臨床廣泛應(yīng)用，由于其療效可靠深受患者的信賴。復(fù)方丹參制劑主要由丹參、三七、冰片組成。治療以微循環(huán)障礙引起局部組織細(xì)胞的缺血、缺氧、代謝產(chǎn)物堆積及細(xì)胞凋亡等進(jìn)而導(dǎo)致的心、腦、肝、肺腎等淋巴器官損害。復(fù)方丹參制劑治療的微循環(huán)障礙，屬中醫(yī)血瘀證的范疇。由于多種因素所致的血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮和白細(xì)胞的選擇素表達(dá)引起白細(xì)胞沿血管壁滾動，血管內(nèi)皮和白細(xì)胞的粘附分子表達(dá)引起白細(xì)胞與血管壁粘附，粘附在血管壁上白細(xì)胞釋放過氧化物，進(jìn)而從內(nèi)皮間隙游出至周圍組織中、血漿白蛋白外漏引起局部水腫，紅細(xì)胞外漏引起內(nèi)出血、血小板與血管壁粘附形成血栓的多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的損傷過程，這個(gè)損傷過程表現(xiàn)為中醫(yī)熱毒、血瘀的證候。丹參性味苦、寒，入心、心包、肝經(jīng)，活血祛瘀，涼血寧心。既能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，又能清熱解毒，消除炎性改變。其功效與上述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的機(jī)理基本一致，佐證了復(fù)方丹參制劑的療效是多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)作用的結(jié)果。

3.2 復(fù)方丹參制劑療效與劑型含量有關(guān) 從本文患者療效顯示，復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸都能有效的減少SMI的發(fā)作次數(shù)，縮短SMI持續(xù)時(shí)間，用藥前后比較有顯著性差異，療效均優(yōu)于單硝酸異山梨酯片，還能使患者的心率、收縮壓及心肌耗氧量下降，起到了改善SMI的作用。上述作用復(fù)方丹參滴丸均優(yōu)于復(fù)方丹參片，與兩者的原生藥含量、劑型、所含有效化學(xué)成分的不同有關(guān)。復(fù)方丹參滴丸含原生藥量較復(fù)方丹參片高，每次服10粒復(fù)方丹參滴丸相當(dāng)原生藥270 g，而復(fù)方丹參片每片含的原生藥相當(dāng)0.591 g，每次服4片相當(dāng)原生藥2.364 g。每次服藥以原生藥計(jì)復(fù)方丹參滴丸是復(fù)方丹參片的114.2倍，這可能是影響療效差異因素之一；其二復(fù)方丹參滴丸提取精制易吸收，血液有效濃度高，發(fā)揮作用快；其三，復(fù)方丹參制劑檢測標(biāo)準(zhǔn)不同[3]：復(fù)方丹參片檢測丹參酮 A，每片含丹參以丹參酮 A（C19H18O3）計(jì)，不能少于0.20 mg；丹酚酸 B，每片含丹參以丹酚酸 B（C36H30O16）計(jì)，不能少于5 mg。復(fù)方丹參滴丸，每丸含丹參以丹參素（C9H10O5）計(jì)，不得少于0.10 mg。說明藥典規(guī)定了復(fù)方丹參制劑的可控標(biāo)準(zhǔn)，并不代表其發(fā)揮作用的有效成分。本文結(jié)果顯示，復(fù)方丹參片、復(fù)方丹參滴丸持續(xù)服用，兩者療效沒有明顯差異，提示兩者藥物組成相同，含原生藥的量有區(qū)別，劑型有差異，檢測標(biāo)準(zhǔn)物不同，但兩者療效相近似。提示了復(fù)方丹參制劑在治療心血管疾病方面發(fā)揮活血祛瘀作用的有效成分的多樣性，因多樣性對血管和微循環(huán)障礙治療產(chǎn)生多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)作用而療效沒有明顯差異。

[1]陳灝珠.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.273.

[2]梁 玲，楊文麗.復(fù)方丹參滴丸治療老年冠心病無癥狀性心肌缺血 53 例療效觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（4）：373-374.

[3]國家藥典委員會編.中華人民共和國藥典（一部）.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005.527-528.