姜景衛(wèi) 毛桂琴 毛美娟 (浙江江山市人民醫(yī)院 324100)

失血性休克患者病情緊急，靠單純輸血輸液不能維持正常生命體征，需立即手術(shù)止血，所以如何盡快進(jìn)行有效的抗休克治療，以及選擇安全、快捷的麻醉方法至關(guān)重要。本研究采用喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉及小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)行半清醒誘導(dǎo)插管，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年3月至2008年9月本院收治58例失血性休克患者，男21例，女37例；體重43～84kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ～Ⅳ級(jí)，均需全麻下手術(shù)。宮外孕26例(44.8%)，脾破裂19例(32.8%)，肝破裂5例(8.6%)，上消化道大出血8例(13.8%)。

1.2 麻醉與方法 所有患者術(shù)前30分鐘常規(guī)肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥(魯米那)100mg，入室監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈及頸內(nèi)靜脈，快速輸液，面罩吸氧，氧流量6L/min。在舌骨大角與甲狀軟骨上角之間注入1%利多卡因3～4ml行喉上神經(jīng)阻滯，環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因2～3ml行氣管表面麻醉，靜脈注射咪噠唑侖(力月西)1～2mg，芬太尼0.05mg，待患者鎮(zhèn)靜后，氣管插管。記錄入室時(shí)(T0)、插管前即刻(T1)、插管后即刻(T2)、1min(T3)、3min(T4)、5min(T5)的SBP、DBP、HR、SpO2，并記錄患者氣管插管時(shí)有無(wú)惡心嘔吐﹑嗆咳和術(shù)中知曉等反應(yīng)。插管后接麻醉機(jī)，靜脈注射芬太尼0.15mg、維庫(kù)溴銨(萬(wàn)可松)0.08mg/kg后機(jī)控呼吸，術(shù)中以七氟醚、丙泊酚(異丙酚)、萬(wàn)可松維持麻醉與肌松；記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5的SBP 、DBP 、HR、SpO2，并記錄患者氣管插管時(shí)有無(wú)惡心嘔吐﹑嗆咳和知曉等反應(yīng)。所有的插管都一次成功，插管困難者排出研究組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件, 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 所有的操作由熟練的麻醉科醫(yī)生執(zhí)行，插管前后SBP﹑DBP﹑HR﹑SpO2變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。所有患者氣管插管時(shí)均無(wú)惡心嘔吐、嗆咳，均不知曉。

表1 58例患者插管前后SBP、DBP、HR、SpO2變化

表1 58例患者插管前后SBP、DBP、HR、SpO2變化

注：t1為T1與T0比較，t2為T2與T1比較，t3為T3與T1比較，t4為T4與T1比較，t5為T5與T1比較

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2 討論

失血性休克情況緊急，尤其是大失血患者，唯有手術(shù)止血才能搶救患者生命，而且麻醉在休克狀態(tài)下進(jìn)行，風(fēng)險(xiǎn)大。因此，更應(yīng)重視麻醉前、麻醉中、麻醉后的規(guī)范操作[1]。我們體會(huì)：椎管內(nèi)麻醉因?qū)桓猩窠?jīng)阻滯，易導(dǎo)致血管床容量與血容量的平衡失調(diào)而干擾循環(huán)，加重休克，對(duì)中重度休克者應(yīng)禁用。常規(guī)全麻誘導(dǎo)插管對(duì)循環(huán)影響較大，本組采用喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉及小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥下進(jìn)行半清醒誘導(dǎo)插管，顯示患者插管前后血壓、脈搏平穩(wěn)，防止了因麻醉加重失血性休克患者的循環(huán)紊亂。

直接喉鏡經(jīng)口氣管插管所致的血壓升高和心率增快等強(qiáng)烈血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)包括有兩個(gè)刺激成分：直接喉鏡顯露聲門時(shí)對(duì)舌根、喉咽部結(jié)構(gòu)的刺激和插入氣管導(dǎo)管時(shí)對(duì)氣管的刺激。第一種刺激主要由喉上神經(jīng)傳導(dǎo)，喉上神經(jīng)體表定位清楚，方法簡(jiǎn)單，在舌骨大角處阻滯喉上神經(jīng)內(nèi)支，可麻醉舌根會(huì)厭及聲門裂以上咽喉黏膜[2]，能減少置入喉鏡時(shí)對(duì)舌根和喉咽部結(jié)構(gòu)的刺激；環(huán)甲膜穿刺能使氣管黏膜麻醉，使導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激也減輕。因此，喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉有效地阻止了兩個(gè)刺激成分(窺喉及氣管導(dǎo)管刺激咽喉及氣管神經(jīng)末梢)的傳導(dǎo)；另外靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(本組力月西1～2mg和芬太尼0.05mg)，可使患者處于閉目狀態(tài)，安靜鎮(zhèn)痛，降低惡心嘔吐、敏感性，遺忘，而同時(shí)又能被隨時(shí)喚醒，并能提高配合的半清醒狀態(tài)。咪唑安定、芬太尼對(duì)循環(huán)無(wú)明顯影響，防止因麻醉較深對(duì)心血管有明顯的抑制作用，通常引起心率和血壓的下降，對(duì)休克患者極其不利；如果麻醉藥用量過少，氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)可引起短暫而劇烈的血壓升高﹑心率增快和心律失常，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重意外，神經(jīng)和內(nèi)分泌則是應(yīng)激反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇和交感神經(jīng)的變化[3]，特別對(duì)有心血管疾病或內(nèi)分泌疾病的患者不利。常規(guī)采取較深的麻醉深度﹑盡量縮短喉鏡操作時(shí)間﹑結(jié)合氣管內(nèi)噴霧局麻藥等措施，應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間可顯著減輕[4]。對(duì)普通的患者可能影響不大，但對(duì)失血性休克的患者可能是較為嚴(yán)重的打擊。氣管插管反應(yīng)以置入喉鏡后30～45s時(shí)最為強(qiáng)烈，持續(xù)3～5min[5]。因此，本組觀察插管后5min的心血管反應(yīng)。

喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉及小劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，進(jìn)行半清醒誘導(dǎo)插管，患者不僅不會(huì)感到插管痛苦，事后對(duì)插管過程也多無(wú)回憶(本組58例術(shù)后隨訪無(wú)一例插管知曉)，插管應(yīng)激反應(yīng)也基本解除[5]。保證了患者無(wú)記憶，保留了自主呼吸，插管時(shí)間可以很充足，對(duì)插管有困難的患者特別有利。本組顯示插管前后血壓、心率變化不大，避免了在普通全麻誘導(dǎo)插管中的較深麻醉及窺喉、氣管導(dǎo)管刺激咽喉和氣管神經(jīng)末梢引起的血流動(dòng)力學(xué)的變化，是一種臨床操作簡(jiǎn)單﹑安全﹑較實(shí)用的麻醉方法。

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