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        立體定向半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

        2010-07-16 02:53:14劉建杰孫明禮蘇蘭海孟慶恒
        天津醫(yī)藥 2010年9期
        關(guān)鍵詞:熱凝術(shù)熱凝三叉神經(jīng)

        劉建杰 孫明禮 蘇蘭海 孟慶恒 路 平 高 偉 劉 贏 魏 巍

        三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)是三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)內(nèi)的典型神經(jīng)痛,患病率為182/10萬,發(fā)病率為4.7/10萬[1]。其特點(diǎn)是面部發(fā)作性劇烈疼痛,持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘,2次發(fā)作中間有幾分鐘至數(shù)小時(shí)的間歇期,面部常有觸痛點(diǎn)。TN按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種,目前公認(rèn)原發(fā)性TN最根本的治療方法為微血管減壓術(shù),但存在創(chuàng)傷相對較大、費(fèi)用高及手術(shù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。我所于2004年9月—2008年9月采用立體定向脈沖射頻熱凝術(shù)治療58例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,取得滿意效果,報(bào)告如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 58例患者中男27例,女31例,年齡45~83歲,平均(58.0±0.2)歲。發(fā)生于右側(cè) 36 例,左側(cè) 22 例,無雙側(cè)患者。病程10個(gè)月~18年,平均8.9年,>10年者18例。單純第2支14例,單純第3支18例,第2支合并第3支26例。合并高血壓8例,冠心病12例,舌咽神經(jīng)痛2例。42例曾服用藥物治療,但效果不佳,平均服藥時(shí)間4.2年,18例因不能耐受藥物不良反應(yīng)而停藥,16例行三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā),12例行三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)甘油注射術(shù)后復(fù)發(fā),5例行三叉神經(jīng)感覺根減壓術(shù)后復(fù)發(fā),4例行微血管減壓術(shù)失敗。

        1.2 方法

        1.2.1 安裝立體定向儀頭架 立體定向儀頭基環(huán)上緣在患者卵圓孔體表投影以下2~3 cm,與常規(guī)掃描基線(OM線)平行,頭基環(huán)安裝要很好顯露患側(cè)穿刺點(diǎn)(患側(cè)口角外2~3 cm),確保頭架安裝確實(shí)、牢固。

        1.2.2 螺旋CT室顱底薄掃CT定位 確保CT掃描基線與立體定向儀頭基環(huán)平行,選擇1~2 mm顱底薄層掃描,在CT機(jī)屏幕上顯示卵圓孔后,選擇顯示層面最低的卵圓孔中心為靶點(diǎn),分別測量出卵圓孔的x、y、z坐標(biāo)值并記錄。

        1.2.3 穿刺熱凝 患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪單后,標(biāo)記穿刺點(diǎn)位置(患側(cè)口角外側(cè)2~3 cm),根據(jù)已得坐標(biāo)值安裝定位儀弧形臂并固定,調(diào)整好搬運(yùn)器位置(操作距離150 mm)并固定。穿刺點(diǎn)局麻滿意后,通過定位套管經(jīng)皮刺入預(yù)定靶點(diǎn),拔出針芯,插入射頻電極。根據(jù)阻抗數(shù)值和電刺激后患者的感覺小幅度調(diào)整穿刺針的深淺,以達(dá)到理想毀損部位,確認(rèn)無誤后開始進(jìn)行射頻熱凝治療;第2、3支采用溫度75℃~80℃,持續(xù)時(shí)間60 s,每次毀損之前檢查三叉神經(jīng)分布區(qū)域的痛、觸覺,以確定療效和是否給予再次毀損,直至毀損效果滿意為止,見圖1。

        圖1 術(shù)中穿刺熱凝

        1.3 評(píng)定方法 記錄穿刺和損毀結(jié)果,損毀結(jié)果采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法進(jìn)行評(píng)定:0分為無痛,1~3分為輕度疼痛,以上評(píng)為優(yōu);4~6分為中度疼痛,評(píng)為良;7~10分為重度疼痛,評(píng)為差。

        2 結(jié)果

        1次完全穿刺成功率為96.6%(56/58),2例患者進(jìn)針后期不順利,穿刺深度相差5 mm,微調(diào)穿刺針角度后順利進(jìn)針,穿刺深度為150 mm,穿刺毀損成功。治療后7 d、3個(gè)月和1年的效果、優(yōu)良率及復(fù)發(fā)率,見表1。

        表1 立體定向半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻熱凝術(shù)治療效果

        3 討論

        原發(fā)性TN的治療方法眾多,經(jīng)皮穿刺選擇性三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)溫控脈沖射頻熱凝術(shù)操作簡便、安全有效、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較低、費(fèi)用低廉。1931年Kirschner介紹了電凝術(shù)治療TN,但是直到1974年Sweet和Wepsic對射頻熱凝術(shù)在設(shè)備和技術(shù)上進(jìn)行了一系列改進(jìn)之后,射頻熱凝術(shù)才成為治療TN的主要手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),該治療方法平均有效率約96%[2]。為減少嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥的發(fā)生,本研究未選擇累及三叉神經(jīng)第1支的患者。

        雖然經(jīng)皮穿刺選擇性三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療術(shù)沿用已久,但穿刺的準(zhǔn)確性是本方法目前需要解決的重點(diǎn)。Hartel法進(jìn)行徒手穿刺,因盲目性大,有誤傷血管、神經(jīng)的可能。劉靈慧等[3]總結(jié)了應(yīng)用射頻熱凝術(shù)治療TN 3 700例,發(fā)現(xiàn)此方法的主要并發(fā)癥是因穿刺方向錯(cuò)誤而誤傷周圍的重要組織。有研究報(bào)道,射頻熱凝術(shù)治療TN的穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為17%,穿刺部位不準(zhǔn)確或反復(fù)穿刺是造成穿刺并發(fā)癥的主要原因[4]。因此能否準(zhǔn)確穿刺到半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)是治療成功的首要條件。吳承遠(yuǎn)等[5]為準(zhǔn)確穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)而借助三維CT及X線進(jìn)行卵圓孔定位;李彩英等[6]為了選擇最佳穿刺層面、穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線而在CT引導(dǎo)下進(jìn)行卵圓孔穿刺,表明了卵圓孔穿刺成功與否對治療效果的重要性。本研究應(yīng)用G型立體定向儀穿刺患側(cè)卵圓孔,穿刺成功率為100%,其中2例穿刺不順利的患者考慮與立體定向頭基環(huán)彎片阻擋穿刺點(diǎn)致使穿刺點(diǎn)不準(zhǔn)確有關(guān)。本組患者隨訪1年的復(fù)發(fā)率為10.3%,Taha等[7]報(bào)道射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)率為20%,原因可能是應(yīng)用立體定向儀更有利于確定毀損部位的微調(diào)操作,亦可能是選擇患者的條件不同。

        綜上所述,立體定向技術(shù)和脈沖射頻熱凝術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn),前者解決了穿刺成功率的問題,后者解決了毀損效果的問題,把兩者結(jié)合起來治療累及第2、3支的原發(fā)性TN,能提高手術(shù)的成功率和優(yōu)良率,減少復(fù)發(fā)率。

        [1]Robert G,Grossman MD,Chirstopher M.Principles of neurosurgery[M].Second edition.Philadephia:Lippincott-Raven publisher,1999:407.

        [2]孟廣遠(yuǎn).經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛602例療效觀察[J].功能性和立體定向神經(jīng)外科雜志,1991,4(2):5-7.

        [3]劉靈慧,黃仁輝.射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥探討[J].中國神經(jīng)精神病雜志,2002,3(28):215-216.

        [4]Jho HD.Orbital roof craniotomy via an eyebrow incision:a simplified anterior skull base approach[J].Minim Invasive Neurosurg,1997,40(3):91-97.

        [5]吳承遠(yuǎn),孟凡剛,劉玉光,等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛1936例臨床分析與手術(shù)技巧[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(1):15-18.

        [6]李彩英,彰俊杰,劉懷軍,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺卵圓孔阻滯的技術(shù)研究[J].放射學(xué)實(shí)踐,2006,21(10):1054-1056.

        [7]Taha JM,Tew JM.Comparison of surgical treatment for trigeminal neuralgia:reevaluation of radiofrequency rhizotomy[J].Neurosurgery,1996,38(8):865-871.

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