任守平，金鴻賓

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)院骨傷科，天津 300400；2.天津醫(yī)院，天津 300211）

中藥治療骨折歷史悠久，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其近年來(lái)隨著基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展，使中藥促進(jìn)骨折愈合的研究上升到一個(gè)新的層次[1-3]。目前用于臨床治療骨折的中藥多以活血化瘀立法施治，從中醫(yī)辨證施治的角度分析，存在著一定的片面性。筆者擬定了益氣養(yǎng)血為主、活血化瘀為輔的“骨樂(lè)寧膠囊”，初步應(yīng)用于臨床取得了滿意的治療效果。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇條件：外傷性、新鮮（24 h內(nèi)）、經(jīng)X線攝片確診屬單純四肢長(zhǎng)干骨骨折的住院患者。排除條件：年齡在13～65歲以外者；多發(fā)性骨折或有合并傷者；病理性骨折，孕產(chǎn)婦，患有其他如消化、代謝性疾病或肝腎功能檢查有異常指征的患者。

選取符合上述條件患者48例，但因再次手術(shù)、轉(zhuǎn)科及未能隨診等原因有6例脫失，統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)42例。其中男31例，女11例；年齡14～65歲，平均（31.2±4.3）歲。骨樂(lè)寧膠囊組（A組）23例、骨折挫傷膠囊組（B組）19例。骨折部位分布為：脛腓骨骨折（28例，占66.7%）、肱骨髁上骨折（4例）、尺橈骨遠(yuǎn)端骨折（4例）、股骨上段骨折（3例）、肱骨干骨折（3例）。

1.2 藥物組方 骨樂(lè)寧膠囊：當(dāng)歸、黃芪、熟地黃、白芍、川芎、柴胡、赤芍等組成。由天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)院制劑科制成膠囊劑型，每粒合生藥0.3 g。骨折挫傷膠囊：哈爾濱華雨制藥有限公司生產(chǎn)中成藥，批號(hào)ZZ-5434-黑衛(wèi)藥準(zhǔn)字（1989）第300127號(hào)。主要成分有：紅花、大黃、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、血竭、地鱉蟲(chóng)、自然銅等。每粒含生藥0.29 g。

1.3 治療方法 首先對(duì)骨折行手法整復(fù)或C型臂機(jī)下閉合復(fù)位，以石膏、小夾板或外固定架固定。投幣法隨機(jī)分為兩組，自入院當(dāng)日起A組口服骨樂(lè)寧膠囊（5粒/次，3次/d，口服）；B組服骨折挫傷膠囊（5粒/次，3次/d，口服）。有開(kāi)放傷口或固定釘孔者，適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染治療。

1.4 檢測(cè)項(xiàng)目 分別于入院次日（1 d）、7、14、2、28 d抽取晨起空腹外周靜脈血5 mL。3 mL用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清鈣、磷濃度；另2 mL以100 r/min離心取上清血清于-20℃恒溫保存以待同批次檢測(cè)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）、骨源性堿性磷酸酶（BAP）；入院次日（骨折整復(fù)后，1 d）、7、14、28、42、56 d時(shí)X線照片。并嚴(yán)密觀察患者服藥后的反應(yīng)和傷肢腫痛等癥狀體征的變化。

1.5 主要儀器設(shè)備 全自動(dòng)生化分析儀（日本，東芝TBA－40FR），酶標(biāo)儀及洗板機(jī)（中國(guó)臺(tái)灣，Biorad 2550），VEGF人用ELISA法試劑盒（購(gòu)自武漢博士德生物公司），BAP試劑盒（北京中生生物公司），X光機(jī)（GE-VR，500 mA）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 各組數(shù)據(jù)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的變化 服藥3 d后：A組自述疼痛改善19例（占本組的82.6%，下同），腫脹減輕11例（47.8%）；B組疼痛改善16例（84.2%），腫脹減輕8例（42.1%）。治療過(guò)程中A組患者服藥后均未見(jiàn)不良反應(yīng)，而B(niǎo)組有1例出現(xiàn)鼻衄（5.3%）。

本組患者治療至56 d時(shí)，骨折部位均無(wú)特殊不適，X線片示斷端間有連續(xù)性骨痂生成，部分病倒骨折線模糊，已達(dá)到或接近臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，未見(jiàn)骨折延遲愈合或不愈合現(xiàn)象發(fā)生。

2.2 VEGF 水平變化 取第 1、7、14、21、28 天時(shí)采集的外周靜脈血清，復(fù)溫，嚴(yán)格按照人VEGF試劑盒說(shuō)明操作，酶標(biāo)儀450 nm處測(cè)取OD值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線圖，計(jì)算出VEGF濃度，結(jié)果見(jiàn)圖1。

從圖中可以看出A組在第7天時(shí)即高于B組，峰值期間明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），有極顯著差異，并有持續(xù)高于B組的傾向。另外，也反映出傷后2～3周是VEGF表達(dá)的高峰期，這與用逆轉(zhuǎn)錄-聚（RT-PCR）法檢測(cè)實(shí)驗(yàn)性骨折不同時(shí)期骨痂中VEGF表達(dá)的研究結(jié)果是一致的[4-5]，說(shuō)明外周血中VEGF水平與其在骨折局部的合成與釋放為同步性增減。

2.3 血清骨源性堿性磷酸酶 外周靜脈血清復(fù)溫，按照人BAP試劑盒說(shuō)明操作與計(jì)算，結(jié)果見(jiàn)表1。入院后1、7 d時(shí)測(cè)定BAP均屬值正常，無(wú)明顯差異，但第21天后兩組間有差異性（P＜0.05），以28 d時(shí)最為顯著（P＜0.01）。

2.4 血清鈣、磷離子濃度乘積 治療后兩組患者血清鈣磷離子乘積有所降低（見(jiàn)圖2），但兩組間無(wú)顯著差異。

2.5 X線片骨痂生長(zhǎng)情況 參照上海骨科研究所X線片評(píng)價(jià)方法對(duì)骨痂生長(zhǎng)情況進(jìn)行評(píng)分：無(wú)骨痂生成計(jì)0分；少量骨痂生長(zhǎng)，骨折線清晰者為1分；斷端間連續(xù)性骨痂形成，骨折線折模糊者計(jì)2分，較多連續(xù)性骨痂生成，骨折線基本消失者計(jì)3分。兩組在前兩周因均無(wú)骨痂生成，治療至56 d時(shí)的評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理見(jiàn)表2，從表中可以看出兩組骨痂生長(zhǎng)情況在28 d后出現(xiàn)顯著差異，同時(shí)期A組骨痂質(zhì)量明顯高于B組。

表1 血清BAP濃度檢測(cè)結(jié)果(±s)Tab.1 The test results of serum BAP(±s)U/L

表1 血清BAP濃度檢測(cè)結(jié)果(±s)Tab.1 The test results of serum BAP(±s)U/L

注：與 B 組比較，*P＜0.05，**P＜0.01 。

組別A組B組n 2319第1天64.40±5.2369.72±7.01第7天79.18±9.3574.12±4.12第14天76.89±11.4481.63±10.74組別A組B組n 2319第21天115.54±13.10*88.73±9.17第28天124.64±11.06**101.48±12.41第56天87.82±7.2691.80±12.47

表2 X線片骨痂生長(zhǎng)評(píng)分(±s)Tab.2 The X-ray scores of the callus(±s)分

表2 X線片骨痂生長(zhǎng)評(píng)分(±s)Tab.2 The X-ray scores of the callus(±s)分

注：與 B 組比較，*P＜0.05，**P＜0.01 。

組別A組B組n 2319第14天0.68±0.270.52±0.18第28天1.52±0.17*1.04±0.22第42天2.62±0.38**1.14±0.26第56天2.97±0.35*2.15±0.09

3 討論

3.1 骨樂(lè)寧膠囊的立法組方 肢體外受跌仆打擊，皮肉筋骨首當(dāng)其沖。但氣血循行于周身，外而營(yíng)養(yǎng)皮肉筋骨，內(nèi)而灌溉五臟六腑，故皮肉筋骨受傷的同時(shí)，必然傷及氣血，外而為腫為痛，內(nèi)而臟腑功能失調(diào)。氣滯血瘀所致的傷處腫痛實(shí)乃外傷之標(biāo)，而氣血臟腑功能失和才是傷病之本。所以，治療需氣血標(biāo)本兼顧，益氣養(yǎng)血為主，活血化瘀為輔。骨樂(lè)寧膠囊立方旨在益氣養(yǎng)血、活血止痛。方中用黃芪補(bǔ)氣，以資生化之源，當(dāng)歸辛甘溫潤(rùn)，既補(bǔ)血養(yǎng)血，又能與白芍共同柔肝益陰，活血止痛；熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血，和營(yíng)養(yǎng)肝；佐以“血中氣藥”之川芎調(diào)理氣血，柴胡協(xié)川芎升清降濁，宣暢氣機(jī)，以助推陳致新之功，并能防熟地黃之滋膩；酌用赤芍、桃紅活血化瘀通絡(luò)止痛。諸藥合用補(bǔ)中有通，補(bǔ)而不膩，使氣血調(diào)達(dá)、生化有源，從而達(dá)到瘀去新生，促進(jìn)骨折愈合的目的。本組患者服用骨樂(lè)寧膠囊后未見(jiàn)有不良反應(yīng)，而對(duì)骨代謝生化指標(biāo)有正向調(diào)節(jié)作用，治療至56 d時(shí)，骨折均已達(dá)到或接近臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，證明了其立法組方的合理性與有效性。

3.2 骨樂(lè)寧膠囊對(duì)骨代謝生化及VEGF的調(diào)節(jié)作用 骨折的修復(fù)與重建離不開(kāi)血管的再生，血管的再生在很大程度上決定著骨折愈合的速度與效果。VEGF是機(jī)體內(nèi)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)最具特異性的生長(zhǎng)因子，它能與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合，產(chǎn)生促血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖及誘導(dǎo)血管生成的作用[5-6]。從上述檢測(cè)結(jié)果可以看出，骨樂(lè)寧膠囊治療組較單純活血化瘀組患者血清VEGF含量要高，表明骨樂(lè)寧膠囊對(duì)VEGF的合成與釋放有一定的促進(jìn)作用。在VEGF的作用下骨折斷端間血管的早期形成，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送和代謝廢物的清除，也為其他細(xì)胞因子作用的發(fā)揮提供了基礎(chǔ)，從而促進(jìn)的骨折愈合。

一般認(rèn)為BAP能分解有機(jī)磷酸化合物，產(chǎn)生無(wú)機(jī)磷酸根離子促使它與鈣離子結(jié)合，形成羥磷灰石而沉積于骨組織；或分解焦磷酸鹽，解除其對(duì)骨組織鈣化的抑制作用，使骨鹽沉積，鈣化得以進(jìn)行。鈣、磷是骨骼礦物質(zhì)的主要成分，血清中鈣磷離子主要由骨骼系統(tǒng)調(diào)節(jié)。本組病例在治療后外周血清鈣磷離子乘積有所下降，對(duì)于一個(gè)平素消化吸收功能正常又無(wú)其他代謝性疾病的骨折患者來(lái)說(shuō)，有可能是由于骨痂的生長(zhǎng)代謝利用，鈣磷離子沉積過(guò)快所致，提示臨床在骨折愈合早期應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。所以，本組病例中血清鈣、磷離子乘積的下降和BAP的升高，說(shuō)明在骨樂(lè)寧膠囊的作用下成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨痂中鹽沉積加快，骨痂質(zhì)量改善的表現(xiàn)，這一點(diǎn)在X線片上也得到了很好的印證。治療28 d時(shí)，骨樂(lè)寧組骨痂評(píng)分高于活血化瘀組，提示骨折愈合時(shí)間縮短。

總之，研究結(jié)果反映出骨樂(lè)寧膠囊能提高骨折愈合早期成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)VEGF及BAP的合成與釋放而有利于骨折損傷部位血管再生重建和骨礦沉積。同時(shí)，血管的再生為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送的代謝產(chǎn)物的清除提供了前提，有利于骨折早期血腫的吸收，加快軟骨內(nèi)骨化進(jìn)程，從而促進(jìn)骨折的愈合。

[1] 董?；?金宗濂,鄭 軍,等.四種中藥對(duì)骨折愈合過(guò)程中相關(guān)基因表達(dá)的影響[J].中國(guó)骨傷,2006,19(10):595-597.

[2] 許碧蓮,吳 鐵,張新樂(lè),等.復(fù)方丹參促進(jìn)家兔骨折愈合的骨組織形態(tài)計(jì)量學(xué)評(píng)估[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,37(12):7211-7214.

[3] 王 軒,李引剛.桃仁、木香、黃芪分別與紅花配伍對(duì)大鼠早期橈骨骨折愈合及VEGF表達(dá)的影響[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,10(3):18-20.

[4] 張 俐,葉俊材.活血化瘀湯對(duì)骨折早期血管內(nèi)皮細(xì)胞因子活性的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù),2001,23(8):4798-4799.

[5] 初同偉,王正國(guó),朱佩芳,等.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在骨折愈合中的作用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2002,l6(2):75-77.

[6] Toleman MA,Simm AM,Murphy TA,et al.Molecular characterization lf SPM-1.a novel metallo-β lactamase isolated in Latin America:report from the SENTRY antimicrobial surveillance program[J].Antimicrob Agents Chemother,2002,50:673-675.