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        認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)療效評(píng)估

        2010-07-12 15:50:13方文莉陶華季衛(wèi)東王珺鄭宏顧美錚黃佩蓉張酈陳浩蔡
        上海精神醫(yī)學(xué) 2010年1期
        關(guān)鍵詞:精神分裂癥康復(fù)癥狀

        方文莉陶 華季衛(wèi)東王 珺鄭 宏顧美錚黃佩蓉張 酈陳 浩蔡 軍

        認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)療效評(píng)估

        方文莉1陶 華1季衛(wèi)東1王 珺1鄭 宏1顧美錚1黃佩蓉1張 酈1陳 浩1蔡 軍2

        目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效。方法 將103例日間康復(fù)照料機(jī)構(gòu)的慢性精神分裂癥患者分成兩組,治療組予以個(gè)體或團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù),對(duì)照組僅予一般的社區(qū)隨訪和疾病指導(dǎo)。采用陽(yáng)性與陰性癥狀綜合征量表(PANSS)、自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)、社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)分別于治療前,治療1年、2年末進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 采用認(rèn)知行為干預(yù)的患者陰性量表分降低(y=2.47,P=0.04);MRSS癥狀行為表現(xiàn)因子分明顯下降(y=3.35,P=0.01),依賴性因子分低于對(duì)照組(y=3.12,P=0.01),患者的康復(fù)狀態(tài)有進(jìn)步;研究組的SDSS分值明顯低于對(duì)照組(y=4.52,P<0.01),而ITAQ分值明顯高于對(duì)照組(y=2.00,P =0.05),社會(huì)功能缺陷程度明顯減輕。結(jié)論 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)有促進(jìn)作用。

        認(rèn)知行為治療 慢性精神分裂癥 康復(fù)

        精神分裂癥是一種慢性疾病,其疾病負(fù)擔(dān)排名位于全球前十位,隨著抗精神病藥物的不斷發(fā)展,尤其是非典型抗精神病藥物的問(wèn)世,越來(lái)越多地精神疾病患者癥狀控制,生活在社區(qū)中。但藥物治療往往很難有效改善精神分裂癥患者的社會(huì)功能,長(zhǎng)期治療和藥物的不良反應(yīng)使得患者的治療依從性較差,社區(qū)大部分患者仍有不同程度的殘留癥狀和社會(huì)、認(rèn)知功能缺損,這些問(wèn)題始終困擾著患者、家庭和社會(huì),也大大增加了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。WHP倡導(dǎo)開(kāi)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)的措施。如何從生物—心理—社會(huì)的角度,在社區(qū)發(fā)展新的康復(fù)模式來(lái)幫助殘留期患者控制認(rèn)知損害癥狀、功能缺損和社會(huì)殘疾是目前精神衛(wèi)生工作者共同探討和研究的課題。近年來(lái),心理治療在精神分裂癥患者的治療和康復(fù)領(lǐng)域受到越來(lái)越多地關(guān)注,對(duì)精神分裂癥進(jìn)行心理治療的主要目標(biāo)是減輕癥狀、降低復(fù)發(fā)率、增強(qiáng)社會(huì)心理適應(yīng)功能[1],這些都是慢性精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)的重要內(nèi)容。其中,認(rèn)知行為治療是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的心理治療技術(shù)之一,而關(guān)于認(rèn)為認(rèn)知行為治療的療效出現(xiàn)了一些不太確定的結(jié)果[2,3]。本研究通過(guò)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù),評(píng)價(jià)心理干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        2006年6月—2007年6月進(jìn)入長(zhǎng)寧區(qū)10家精神病人日間康復(fù)照料機(jī)構(gòu)的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),病程>5年;②性別不限,年齡18~60歲;③初中以上文化程度;④病情穩(wěn)定,陽(yáng)性和陰性綜合征量表(PANSS)總分≤60分;⑤至少有1位家屬與患者共同生活;⑥無(wú)嚴(yán)重慢性軀體疾病;⑦患者本人或其監(jiān)護(hù)人簽署書(shū)面知情同意書(shū)。在本研究中對(duì)患者的藥物治療無(wú)特殊限制。

        1.2 方法

        采用平行對(duì)照設(shè)計(jì),將所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)其病例號(hào)的末尾數(shù),單號(hào)進(jìn)入干預(yù)組,雙號(hào)則進(jìn)入對(duì)照組。干預(yù)組在社區(qū)由專業(yè)心理治療師進(jìn)行個(gè)體或團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù),開(kāi)始每周一次,每次30 min,兩個(gè)月關(guān)系建立后逐漸過(guò)渡為每?jī)芍苤撩吭乱淮危罁?jù)病情和病人需要確定。心理干預(yù)內(nèi)容包括:①繼續(xù)進(jìn)行疾病和疾病管理的教育,維持技能康復(fù)療效;②辨別現(xiàn)存問(wèn)題,發(fā)展應(yīng)對(duì)技巧;③教會(huì)病人識(shí)別自動(dòng)思維和核心信念,重建認(rèn)知,解決問(wèn)題;④識(shí)別情緒,掌握放松技巧;⑤布置家庭作業(yè)。對(duì)照組僅予一般的社區(qū)隨訪和一般疾病指導(dǎo)。

        采用PANSS、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)、社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)、自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)分別于治療前,治療1年、2年末進(jìn)行評(píng)定。PANSS量表包括30項(xiàng),分陽(yáng)性、陰性量表、一般精神病理量表,分7級(jí)評(píng)分,P1指陽(yáng)性量表評(píng)分,N1指陰性量表評(píng)分,G1指一般精神病理量表評(píng)分。Morningside康復(fù)狀態(tài)量表(MRSS)包括4個(gè)分量表,MS1指依賴量表評(píng)分;MS2指活動(dòng)能力缺乏量表評(píng)分;MS3指社交量表評(píng)分;MS4指目前癥狀和異常行為量表評(píng)分。社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)選用其中5項(xiàng)(社會(huì)性退縮、家庭內(nèi)活動(dòng)、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計(jì)劃性),分值越高社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

        1.3 統(tǒng)計(jì)方法

        數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料

        符合標(biāo)準(zhǔn)者共103例,將其分為心理干預(yù)組(以下簡(jiǎn)稱干預(yù)組)和對(duì)照組。因未完成訓(xùn)練和失訪等原因,共脫落13例,其中干預(yù)組脫落5例,對(duì)照組脫落8例,兩組脫落率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。90例中干預(yù)組46例,男22例,女24例;單身25例,離異10例,已婚11例;平均年齡(39.8±8.2)歲,平均病程(15.7±9.6)年,首次發(fā)病年齡(23.9±5.2)歲,住院次數(shù)(1.3±0.4)次。對(duì)照組44例,男21例,女23例,單身33例,離異4例,已婚7例,平均年齡(38.9±5.3)歲,平均病程(14.9±6.2)年,首次發(fā)病年齡(24.1±6.3)歲,住院次數(shù)(1.7±0.3)次。兩組患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、家族史、病期、既往住院次數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        本研究對(duì)抗精神病藥物種類沒(méi)有限制,但患者入組時(shí)均單一使用一種抗精神病藥物,藥物使用情況如下:干預(yù)組氯丙嗪13例,氯氮平17例,奮乃靜3例,利培酮8例,喹硫平4例,阿立哌唑1例;對(duì)照組氯丙嗪12例,氯氮平16例,奮乃靜2例,舒必利2例,利培酮6例,喹硫平3例和阿立哌唑3例。

        2.2 研究組和對(duì)照組癥狀改善比較

        兩組患者入組時(shí)的PANSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1年末研究組患者的PANSS總分、陰性量表分和一般精神病理量表分與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪結(jié)束時(shí),兩組患者PANSS陽(yáng)性量表分無(wú)顯著性差異,陰性量表分和一般精神病理量表分差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

        表1 治療前后兩組PANSS、MRSS、SDSS、ITAQ評(píng)分比較 ˉx±s,分

        2.3 研究組和對(duì)照組康復(fù)狀態(tài)量表比較

        兩組患者入組時(shí)的MRSS總分和因子分沒(méi)有顯著性差異。在1年末時(shí),研究組的癥狀行為表現(xiàn)因子分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪結(jié)束時(shí),研究組的MRSS總分、癥狀和異常行為表現(xiàn)因子分和依賴性因子分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

        2.4 研究組和對(duì)照組社會(huì)功能和自知力的比較

        采用社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)和自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷(ITAQ)來(lái)評(píng)定患者的社會(huì)功能和自知力。入組時(shí)的研究組與對(duì)照組的SDSS和ITAQ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在治療后第1年末和治療后第2年末隨訪時(shí),研究組的SDSS分值明顯低于對(duì)照組,而ITAQ分值明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1。

        3 討論

        精神分裂癥具有慢性化、反復(fù)發(fā)作并逐漸走向衰退的病程特征,因此,要保持病情穩(wěn)定,減少和延緩精神殘疾的出現(xiàn),僅僅靠長(zhǎng)期維持藥物治療顯然是不夠的。目前用于精神分裂癥的認(rèn)知康復(fù)大致有兩類,即認(rèn)知重建和認(rèn)知心理治療。認(rèn)知重建及認(rèn)知心理治療的概念有所不同,二者不僅治療目標(biāo)及方法不同、而且所基于心理學(xué)理論的背景也不盡一樣[4]。本研究采用個(gè)體或團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù),對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者進(jìn)行心理治療,通過(guò)指出患者對(duì)解釋特殊體驗(yàn)方式上所存在的偏差,進(jìn)而提議他們采用較為可能的解釋,以使癥狀改善或減少。本研究結(jié)果顯示,認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)疾病的療效有協(xié)同作用。訓(xùn)練組和對(duì)照組PANSS總分在一年后出現(xiàn)顯著差異性,提示心理干預(yù)有利于療效的長(zhǎng)期保持。從PANSS量表的因子分析中可以看出,自第1年末起干預(yù)組患者的總分、陰性量表分和一般精神病理量表分顯著低于對(duì)照組,并將此優(yōu)勢(shì)一直保持到隨訪結(jié)束,提示認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)陰性癥狀更為有效。支持Turking等的研究結(jié)果,對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者開(kāi)展認(rèn)知行為治療,試圖矯正病人存在的功能障礙性思維(自動(dòng)想法),有助于改善患者的遠(yuǎn)期療效[5,6]。

        Beck等最早運(yùn)用認(rèn)知行為治療(CBT)幫助精神分裂癥病人處理精神癥狀,認(rèn)為CBT在處置疾病相關(guān)的焦慮和降低癥狀程度方面效果顯著[7]。心理治療師通過(guò)與病人建立良好的治療聯(lián)盟,教導(dǎo)病人如何辨認(rèn)自動(dòng)想法,使病人自己學(xué)會(huì)辨認(rèn)、評(píng)估他們的自動(dòng)想法和現(xiàn)實(shí)之間的差距,進(jìn)而使病人了解認(rèn)知對(duì)其感覺(jué)、行為、甚至環(huán)境中的事件的影像力,最終病人自己學(xué)會(huì)以實(shí)際的,正確的解釋去取代偏差的認(rèn)知。

        William等[8]曾用超過(guò)三年的時(shí)間將24名長(zhǎng)期在某日間治療機(jī)構(gòu)的精神分裂癥病人隨機(jī)分組,實(shí)驗(yàn)組給予個(gè)體認(rèn)知行為療法(CBT),評(píng)估不同的治療結(jié)果,結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在社會(huì)功能和精神癥狀學(xué)方面隨時(shí)間有明顯改善。這是CBT首次長(zhǎng)程用于精神分裂癥門診病人,提示CBT對(duì)長(zhǎng)病程和重度的精神病病人依然有效。

        Brenner等[9]發(fā)展了一種包括多要素等級(jí)的人際心理治療程序,其基本理論是:認(rèn)知缺陷的糾正將加強(qiáng)更復(fù)雜技能的習(xí)得和保持,目的是在實(shí)施問(wèn)題解決和運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練前先提高基礎(chǔ)認(rèn)知能力。Spaulding等[10]在美國(guó)對(duì)住院的慢性精神分裂癥病人采用改進(jìn)的人際心理治療程序進(jìn)行6個(gè)月的治療,實(shí)驗(yàn)組與支持性集體治療組對(duì)比顯示:實(shí)驗(yàn)組在緩解精神紊亂和改善社會(huì)認(rèn)知的問(wèn)題以及解決技能及初期的注意加工過(guò)程方面優(yōu)于對(duì)照組。

        本研究結(jié)果也顯示,認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也有作用。通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù),患者一方面學(xué)習(xí)了大量的有關(guān)精神分裂癥的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后諸方面知識(shí),對(duì)自己的一些癥狀有一定的認(rèn)識(shí),從而提高了對(duì)疾病的自知力。另一方面,訓(xùn)練還為患者提供了相互交流的機(jī)會(huì),探討現(xiàn)實(shí)生活中所遇到的困難,相互提供支持和理解,增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心,從而為改善患者的社會(huì)功能奠定了基礎(chǔ)。

        當(dāng)前對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行心理治療,通常具有以下一些特點(diǎn):病人均服用一定劑量的抗精神病藥物;絕大多數(shù)這類精神病人缺乏自知力,較少或沒(méi)有自主性,在對(duì)這些病人進(jìn)行心理治療時(shí)大多采用形式較活潑、較主動(dòng)、直接的指導(dǎo)性的治療方法。目前比較普遍接受的心理治療方法有:①團(tuán)體的心理教育、支持性治療,在我們的研究中發(fā)現(xiàn)團(tuán)體治療更易被病人及家屬接受,也更有效;②行為技術(shù),要發(fā)展疾病自理技能,如社會(huì)技能和獨(dú)立生活能力,使患者有更多責(zé)任感去監(jiān)測(cè)自身的癥狀并尋求早期及可供選擇的干預(yù);③家庭治療,要提供治療和康復(fù)過(guò)程中的家庭干預(yù),由專業(yè)人員向家庭和照料者提供教育、技能訓(xùn)練和社會(huì)支持等,有研究者甚至提出不管是否有可辨認(rèn)的家庭問(wèn)題存在,對(duì)精神分裂癥病人與其家人接觸都能有效,特別在降低疾病的復(fù)發(fā)方面,認(rèn)為對(duì)所有病人家庭都應(yīng)包括心理教育計(jì)劃[11]。本研究未涉及上述領(lǐng)域,如何在社區(qū)現(xiàn)實(shí)的生活環(huán)境中進(jìn)行心理治療,遇到問(wèn)題及時(shí)得到討論和解決,發(fā)展個(gè)體解決問(wèn)題的綜合心理康復(fù)模式值得進(jìn)一步探討。

        1 唐秋萍,鄧云龍.精神分裂癥心理治療的研究現(xiàn)狀.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2002,11(1):115-117.

        2 Zimmernann G,F(xiàn)avrod J,Trieu V H,et al.The effect of cognitive behavioral treatment on the positive symptoms of schizophrenia apectrum disorders:a meta-analysis.Schizophr Res,2005,(77):1-9.

        3 Bechdolf A,Knost B,Kuntermann C,et al.A randomized comparison of group cognitive-behavioural therapy and group psychoeducation in patients with schizophrenia.Acta Psychiatr Scand,2004,(110):21-28.

        4 朱紫青,陳建新.精神分裂癥患者認(rèn)知康復(fù)研究新進(jìn)展.上海精神醫(yī)學(xué),2005,17(2):68-69.

        5 Turking D,Dudley R,Warman DM,et al.Cognitive-behavioral therapy for schizophrenia:a review.J Psychiatr Pract,2004,10(1):5-16.

        6 Turkington D,Kingdon D,Weiden PJ.Cognitive behavior therapy for schizophrenia.Am J Psychiat,2006,163(3):365-373.

        7 Beck AT,Rector NA.Cognitive therapy of schizophrenia:a new therapy for the new millennium.Am J Psychotherapy,2000,54(3):291 -300.

        8 William B.Integrating cognitive-behavioral psychotherapy for persons with schizophrenia into a psychiatric rehabilitation program:result of a three year trial.Community Mental Health J,2000,36(5):491-500.

        9 Brenner HD,Pfammatter M.Psychological therapy in schizophrenia:what is the evidence?Acta Psychiatr Scand,2000,102(Suppl 407):74-77.

        10 Spaulding WD,Reed D,Sullivan M,et al.Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation.Schizphr Bull,1999,25(4):657 -676.

        11 Mueser KT,Corrigan PW,Hilton DW,et al.Illness management and recovery:a review of the research.Psychiat Serv,2002,53(10):1272-1284.

        Objective:To investigate the efficacy of cognitive-behavioral intervention on rehabilitation of chronic schizophrenics in community.Methods:Pne-hundred and three schizophrenic patients in community rehabilitation day services were divided into two groups,receiving either individual/group cognitive -behavioral intervention or general community follow-up and health education.Positive and negative syndrome scale(PANSS),insight and treatment attitudes questionnaire(ITAQ),Morningside rehabilitation status scale(MRSS),and social disability screening schedule(SDSS)were used to assess the two groups at pre-therapy,1 year after intervention,and 2 years after intervention.Results:Patients treated with cognitivebehavioral intervention had statistically significant improvement on the score of negative syndrome scale(y= 2.47,P=0.04).The cognitive-behavioral intervention statistically significantly reduced the symptoms and abnormal behavior factor scores of Morningside rehabilitation status scale(y=3.35,P=0.01).And the dependence factor scores were statistically significantly lowert than control group as well(y=3.12,P=0.01). All patients improved in rehabilitation status,with SDSS scores statistically lower in intervention group than in control group(y=4.52,P<0.01),and ITAQ scores statistically higher in intervention group than in control group(y=2.00,P=0.05).All patients improved in the degree of social disability.Conclusion:Cognitivebehavioral intervention can enhance the level of rehabilitation in chronic schizophrenics in community.

        Cognitive-behavioral therapy Schizophrenia Rehabilitation

        2009-07-20)

        (本文編輯:武春艷)

        Efficacy of cognitive-behavioral intervention on rehabilitation of chronic schizophrenics in community Fang Wenli1,Tao Hua1,Ji Weidong1,Wang Jun1,Zhen Hong1,Gu Meizhen1,Huang Peirong1,Zhang Li1,Chen Hao1,Cai Jun2.1.Changning Menyal Healyh Cenyer,Shanghai 200035;2.Shanghai Menyal Healyh Cenyer,Shanghai Jiao Tong Universiyy School of Medicine,Shanghai 200030

        上海預(yù)防精神醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目(05III028-16);長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(2006D4S06001)

        1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心 200335;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心。通信作者:方文莉,電子信箱fangwl2004 @hotmail.com

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