方文莉陶 華季衛(wèi)東王 珺鄭 宏顧美錚黃佩蓉張 酈陳 浩蔡 軍

認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者康復(fù)療效評(píng)估

方文莉1陶 華1季衛(wèi)東1王 珺1鄭 宏1顧美錚1黃佩蓉1張 酈1陳 浩1蔡 軍2

目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效。方法 將103例日間康復(fù)照料機(jī)構(gòu)的慢性精神分裂癥患者分成兩組，治療組予以個(gè)體或團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)照組僅予一般的社區(qū)隨訪和疾病指導(dǎo)。采用陽(yáng)性與陰性癥狀綜合征量表（PANSS）、自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（ITAQ）、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）、社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）分別于治療前，治療1年、2年末進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 采用認(rèn)知行為干預(yù)的患者陰性量表分降低（y=2.47，P=0.04）；MRSS癥狀行為表現(xiàn)因子分明顯下降（y=3.35，P=0.01），依賴性因子分低于對(duì)照組（y=3.12，P=0.01），患者的康復(fù)狀態(tài)有進(jìn)步；研究組的SDSS分值明顯低于對(duì)照組（y=4.52，P＜0.01），而ITAQ分值明顯高于對(duì)照組（y=2.00，P =0.05），社會(huì)功能缺陷程度明顯減輕。結(jié)論 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)有促進(jìn)作用。

認(rèn)知行為治療 慢性精神分裂癥 康復(fù)

精神分裂癥是一種慢性疾病，其疾病負(fù)擔(dān)排名位于全球前十位，隨著抗精神病藥物的不斷發(fā)展，尤其是非典型抗精神病藥物的問(wèn)世，越來(lái)越多地精神疾病患者癥狀控制，生活在社區(qū)中。但藥物治療往往很難有效改善精神分裂癥患者的社會(huì)功能，長(zhǎng)期治療和藥物的不良反應(yīng)使得患者的治療依從性較差，社區(qū)大部分患者仍有不同程度的殘留癥狀和社會(huì)、認(rèn)知功能缺損，這些問(wèn)題始終困擾著患者、家庭和社會(huì)，也大大增加了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。WHP倡導(dǎo)開(kāi)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的促進(jìn)精神分裂癥患者康復(fù)的措施。如何從生物—心理—社會(huì)的角度，在社區(qū)發(fā)展新的康復(fù)模式來(lái)幫助殘留期患者控制認(rèn)知損害癥狀、功能缺損和社會(huì)殘疾是目前精神衛(wèi)生工作者共同探討和研究的課題。近年來(lái)，心理治療在精神分裂癥患者的治療和康復(fù)領(lǐng)域受到越來(lái)越多地關(guān)注，對(duì)精神分裂癥進(jìn)行心理治療的主要目標(biāo)是減輕癥狀、降低復(fù)發(fā)率、增強(qiáng)社會(huì)心理適應(yīng)功能［1］，這些都是慢性精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)的重要內(nèi)容。其中，認(rèn)知行為治療是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的心理治療技術(shù)之一，而關(guān)于認(rèn)為認(rèn)知行為治療的療效出現(xiàn)了一些不太確定的結(jié)果［2，3］。本研究通過(guò)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，評(píng)價(jià)心理干預(yù)對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者的康復(fù)療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2006年6月—2007年6月進(jìn)入長(zhǎng)寧區(qū)10家精神病人日間康復(fù)照料機(jī)構(gòu)的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程＞5年；②性別不限，年齡18～60歲；③初中以上文化程度；④病情穩(wěn)定，陽(yáng)性和陰性綜合征量表（PANSS）總分≤60分；⑤至少有1位家屬與患者共同生活；⑥無(wú)嚴(yán)重慢性軀體疾病；⑦患者本人或其監(jiān)護(hù)人簽署書(shū)面知情同意書(shū)。在本研究中對(duì)患者的藥物治療無(wú)特殊限制。

1.2 方法

采用平行對(duì)照設(shè)計(jì)，將所有符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)其病例號(hào)的末尾數(shù)，單號(hào)進(jìn)入干預(yù)組，雙號(hào)則進(jìn)入對(duì)照組。干預(yù)組在社區(qū)由專業(yè)心理治療師進(jìn)行個(gè)體或團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，開(kāi)始每周一次，每次30 min，兩個(gè)月關(guān)系建立后逐漸過(guò)渡為每?jī)芍苤撩吭乱淮危罁?jù)病情和病人需要確定。心理干預(yù)內(nèi)容包括：①繼續(xù)進(jìn)行疾病和疾病管理的教育，維持技能康復(fù)療效；②辨別現(xiàn)存問(wèn)題，發(fā)展應(yīng)對(duì)技巧；③教會(huì)病人識(shí)別自動(dòng)思維和核心信念，重建認(rèn)知，解決問(wèn)題；④識(shí)別情緒，掌握放松技巧；⑤布置家庭作業(yè)。對(duì)照組僅予一般的社區(qū)隨訪和一般疾病指導(dǎo)。

采用PANSS、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）、社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）、自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（ITAQ）分別于治療前，治療1年、2年末進(jìn)行評(píng)定。PANSS量表包括30項(xiàng)，分陽(yáng)性、陰性量表、一般精神病理量表，分7級(jí)評(píng)分，P1指陽(yáng)性量表評(píng)分，N1指陰性量表評(píng)分，G1指一般精神病理量表評(píng)分。Morningside康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）包括4個(gè)分量表，MS1指依賴量表評(píng)分；MS2指活動(dòng)能力缺乏量表評(píng)分；MS3指社交量表評(píng)分；MS4指目前癥狀和異常行為量表評(píng)分。社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）選用其中5項(xiàng)（社會(huì)性退縮、家庭內(nèi)活動(dòng)、個(gè)人生活自理、對(duì)外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計(jì)劃性），分值越高社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合標(biāo)準(zhǔn)者共103例，將其分為心理干預(yù)組（以下簡(jiǎn)稱干預(yù)組）和對(duì)照組。因未完成訓(xùn)練和失訪等原因，共脫落13例，其中干預(yù)組脫落5例，對(duì)照組脫落8例，兩組脫落率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。90例中干預(yù)組46例，男22例，女24例；單身25例，離異10例，已婚11例；平均年齡（39.8±8.2）歲，平均病程（15.7±9.6）年，首次發(fā)病年齡（23.9±5.2）歲，住院次數(shù)（1.3±0.4）次。對(duì)照組44例，男21例，女23例，單身33例，離異4例，已婚7例，平均年齡（38.9±5.3）歲，平均病程（14.9±6.2）年，首次發(fā)病年齡（24.1±6.3）歲，住院次數(shù)（1.7±0.3）次。兩組患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、家族史、病期、既往住院次數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究對(duì)抗精神病藥物種類沒(méi)有限制，但患者入組時(shí)均單一使用一種抗精神病藥物，藥物使用情況如下：干預(yù)組氯丙嗪13例，氯氮平17例，奮乃靜3例，利培酮8例，喹硫平4例，阿立哌唑1例；對(duì)照組氯丙嗪12例，氯氮平16例，奮乃靜2例，舒必利2例，利培酮6例，喹硫平3例和阿立哌唑3例。

2.2 研究組和對(duì)照組癥狀改善比較

兩組患者入組時(shí)的PANSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1年末研究組患者的PANSS總分、陰性量表分和一般精神病理量表分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪結(jié)束時(shí)，兩組患者PANSS陽(yáng)性量表分無(wú)顯著性差異，陰性量表分和一般精神病理量表分差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組PANSS、MRSS、SDSS、ITAQ評(píng)分比較 ˉx±s，分

2.3 研究組和對(duì)照組康復(fù)狀態(tài)量表比較

兩組患者入組時(shí)的MRSS總分和因子分沒(méi)有顯著性差異。在1年末時(shí)，研究組的癥狀行為表現(xiàn)因子分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪結(jié)束時(shí)，研究組的MRSS總分、癥狀和異常行為表現(xiàn)因子分和依賴性因子分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.4 研究組和對(duì)照組社會(huì)功能和自知力的比較

采用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）和自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷（ITAQ）來(lái)評(píng)定患者的社會(huì)功能和自知力。入組時(shí)的研究組與對(duì)照組的SDSS和ITAQ評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在治療后第1年末和治療后第2年末隨訪時(shí)，研究組的SDSS分值明顯低于對(duì)照組，而ITAQ分值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

3 討論

精神分裂癥具有慢性化、反復(fù)發(fā)作并逐漸走向衰退的病程特征，因此，要保持病情穩(wěn)定，減少和延緩精神殘疾的出現(xiàn)，僅僅靠長(zhǎng)期維持藥物治療顯然是不夠的。目前用于精神分裂癥的認(rèn)知康復(fù)大致有兩類，即認(rèn)知重建和認(rèn)知心理治療。認(rèn)知重建及認(rèn)知心理治療的概念有所不同，二者不僅治療目標(biāo)及方法不同、而且所基于心理學(xué)理論的背景也不盡一樣［4］。本研究采用個(gè)體或團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者進(jìn)行心理治療，通過(guò)指出患者對(duì)解釋特殊體驗(yàn)方式上所存在的偏差，進(jìn)而提議他們采用較為可能的解釋，以使癥狀改善或減少。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)疾病的療效有協(xié)同作用。訓(xùn)練組和對(duì)照組PANSS總分在一年后出現(xiàn)顯著差異性，提示心理干預(yù)有利于療效的長(zhǎng)期保持。從PANSS量表的因子分析中可以看出，自第1年末起干預(yù)組患者的總分、陰性量表分和一般精神病理量表分顯著低于對(duì)照組，并將此優(yōu)勢(shì)一直保持到隨訪結(jié)束，提示認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)陰性癥狀更為有效。支持Turking等的研究結(jié)果，對(duì)穩(wěn)定期精神分裂癥患者開(kāi)展認(rèn)知行為治療，試圖矯正病人存在的功能障礙性思維（自動(dòng)想法），有助于改善患者的遠(yuǎn)期療效［5，6］。

Beck等最早運(yùn)用認(rèn)知行為治療（CBT）幫助精神分裂癥病人處理精神癥狀，認(rèn)為CBT在處置疾病相關(guān)的焦慮和降低癥狀程度方面效果顯著［7］。心理治療師通過(guò)與病人建立良好的治療聯(lián)盟，教導(dǎo)病人如何辨認(rèn)自動(dòng)想法，使病人自己學(xué)會(huì)辨認(rèn)、評(píng)估他們的自動(dòng)想法和現(xiàn)實(shí)之間的差距，進(jìn)而使病人了解認(rèn)知對(duì)其感覺(jué)、行為、甚至環(huán)境中的事件的影像力，最終病人自己學(xué)會(huì)以實(shí)際的，正確的解釋去取代偏差的認(rèn)知。

William等［8］曾用超過(guò)三年的時(shí)間將24名長(zhǎng)期在某日間治療機(jī)構(gòu)的精神分裂癥病人隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組給予個(gè)體認(rèn)知行為療法（CBT），評(píng)估不同的治療結(jié)果，結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在社會(huì)功能和精神癥狀學(xué)方面隨時(shí)間有明顯改善。這是CBT首次長(zhǎng)程用于精神分裂癥門診病人，提示CBT對(duì)長(zhǎng)病程和重度的精神病病人依然有效。

Brenner等［9］發(fā)展了一種包括多要素等級(jí)的人際心理治療程序，其基本理論是：認(rèn)知缺陷的糾正將加強(qiáng)更復(fù)雜技能的習(xí)得和保持，目的是在實(shí)施問(wèn)題解決和運(yùn)動(dòng)技能訓(xùn)練前先提高基礎(chǔ)認(rèn)知能力。Spaulding等［10］在美國(guó)對(duì)住院的慢性精神分裂癥病人采用改進(jìn)的人際心理治療程序進(jìn)行6個(gè)月的治療，實(shí)驗(yàn)組與支持性集體治療組對(duì)比顯示：實(shí)驗(yàn)組在緩解精神紊亂和改善社會(huì)認(rèn)知的問(wèn)題以及解決技能及初期的注意加工過(guò)程方面優(yōu)于對(duì)照組。

本研究結(jié)果也顯示，認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也有作用。通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，患者一方面學(xué)習(xí)了大量的有關(guān)精神分裂癥的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后諸方面知識(shí)，對(duì)自己的一些癥狀有一定的認(rèn)識(shí)，從而提高了對(duì)疾病的自知力。另一方面，訓(xùn)練還為患者提供了相互交流的機(jī)會(huì)，探討現(xiàn)實(shí)生活中所遇到的困難，相互提供支持和理解，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而為改善患者的社會(huì)功能奠定了基礎(chǔ)。

當(dāng)前對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行心理治療，通常具有以下一些特點(diǎn)：病人均服用一定劑量的抗精神病藥物；絕大多數(shù)這類精神病人缺乏自知力，較少或沒(méi)有自主性，在對(duì)這些病人進(jìn)行心理治療時(shí)大多采用形式較活潑、較主動(dòng)、直接的指導(dǎo)性的治療方法。目前比較普遍接受的心理治療方法有：①團(tuán)體的心理教育、支持性治療，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)團(tuán)體治療更易被病人及家屬接受，也更有效；②行為技術(shù)，要發(fā)展疾病自理技能，如社會(huì)技能和獨(dú)立生活能力，使患者有更多責(zé)任感去監(jiān)測(cè)自身的癥狀并尋求早期及可供選擇的干預(yù)；③家庭治療，要提供治療和康復(fù)過(guò)程中的家庭干預(yù)，由專業(yè)人員向家庭和照料者提供教育、技能訓(xùn)練和社會(huì)支持等，有研究者甚至提出不管是否有可辨認(rèn)的家庭問(wèn)題存在，對(duì)精神分裂癥病人與其家人接觸都能有效，特別在降低疾病的復(fù)發(fā)方面，認(rèn)為對(duì)所有病人家庭都應(yīng)包括心理教育計(jì)劃［11］。本研究未涉及上述領(lǐng)域，如何在社區(qū)現(xiàn)實(shí)的生活環(huán)境中進(jìn)行心理治療，遇到問(wèn)題及時(shí)得到討論和解決，發(fā)展個(gè)體解決問(wèn)題的綜合心理康復(fù)模式值得進(jìn)一步探討。

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Objective：To investigate the efficacy of cognitive-behavioral intervention on rehabilitation of chronic schizophrenics in community.Methods：Pne-hundred and three schizophrenic patients in community rehabilitation day services were divided into two groups，receiving either individual/group cognitive -behavioral intervention or general community follow-up and health education.Positive and negative syndrome scale（PANSS），insight and treatment attitudes questionnaire（ITAQ），Morningside rehabilitation status scale（MRSS），and social disability screening schedule（SDSS）were used to assess the two groups at pre-therapy，1 year after intervention，and 2 years after intervention.Results：Patients treated with cognitivebehavioral intervention had statistically significant improvement on the score of negative syndrome scale（y= 2.47，P=0.04）.The cognitive-behavioral intervention statistically significantly reduced the symptoms and abnormal behavior factor scores of Morningside rehabilitation status scale（y=3.35，P=0.01）.And the dependence factor scores were statistically significantly lowert than control group as well（y=3.12，P=0.01）. All patients improved in rehabilitation status，with SDSS scores statistically lower in intervention group than in control group（y=4.52，P＜0.01），and ITAQ scores statistically higher in intervention group than in control group（y=2.00，P=0.05）.All patients improved in the degree of social disability.Conclusion：Cognitivebehavioral intervention can enhance the level of rehabilitation in chronic schizophrenics in community.

Cognitive-behavioral therapy Schizophrenia Rehabilitation

2009-07-20）

（本文編輯：武春艷）

Efficacy of cognitive-behavioral intervention on rehabilitation of chronic schizophrenics in community Fang Wenli1，Tao Hua1，Ji Weidong1，Wang Jun1，Zhen Hong1，Gu Meizhen1，Huang Peirong1，Zhang Li1，Chen Hao1，Cai Jun2.1.Changning Menyal Healyh Cenyer，Shanghai 200035；2.Shanghai Menyal Healyh Cenyer，Shanghai Jiao Tong Universiyy School of Medicine，Shanghai 200030

上海預(yù)防精神醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科資助項(xiàng)目（05III028-16）；長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局科研項(xiàng)目（2006D4S06001）

1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心 200335；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心。通信作者：方文莉，電子信箱fangwl2004 @hotmail.com