趙 鈺

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院麻醉科 鎮(zhèn)平 474250

本文就嗎啡和舒芬太尼用于小兒硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛(PCEA)做一比較,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇30例患兒,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),年齡6～12歲,體質(zhì)量20～40 kg,行擇期下腹部手術(shù),手術(shù)種類為:疝囊高位結(jié)扎術(shù)、鞘膜積液根治術(shù)、闌尾切除術(shù)等,全部病例均無(wú)呼吸循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥。隨機(jī)將患兒分為2組,每組15例。術(shù)前肌注鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg。入室后監(jiān)測(cè)BP、ECG、RR、SPO2,取得患兒配合后依據(jù)手術(shù)部位擇L1-2、L2-3穿刺成功頭向置管,擺放合適手術(shù)體位。注入含1∶20萬(wàn)腎上腺素的1%利多卡因3～4 mL作為試驗(yàn)劑量。確認(rèn)導(dǎo)管位于硬膜外后,注入0.5%羅哌卡因,3 mL/kg作為首次劑量。藥物劑量應(yīng)嚴(yán)格按照公斤體質(zhì)量來(lái)計(jì)算應(yīng)用。術(shù)中依據(jù)患兒情緒給予咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg鎮(zhèn)靜。

1.2鎮(zhèn)痛方法2組病例手術(shù)結(jié)束時(shí)均使用一次性鎮(zhèn)痛泵。Ⅰ組采用嗎啡4 mg+鹽酸羅哌卡因120 mg(0.12%)+生理鹽水至100 mL;Ⅱ組采用舒芬太尼30 μ g+鹽酸羅哌卡因120 mg(0.12%)+生理鹽水至100 mL。鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注背景劑量為2 mL/h,如果疼痛每次自控追加劑量0.5 mL,間隔15 min/次。

1.3鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí):(1)完全緩解:無(wú)痛感,患兒比較安靜。(2)明顯緩解:雖有疼痛,自控總計(jì)追加5次以內(nèi),不影響睡眠。(3)輕度緩解:每小時(shí)需追加1～2次,影響睡眠。(4)未緩解:疼痛明顯,追加無(wú)效,完全不能耐受。同時(shí)記錄2組患兒首次排尿時(shí)間,以及呼吸抑制、尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢等情況評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,數(shù)據(jù)比較采用方差分析,計(jì)數(shù)資料采用卡檢驗(yàn)驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。Ⅰ組有9例中出現(xiàn)尿潴留、惡心嘔吐、瘙癢等癥狀,多于Ⅱ組(P＜0.05),見(jiàn)表 2。

表1 2組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(例)

表2 2組不良反應(yīng)比較 (例)

3 討論

小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全,不能很好的完成和控制疼痛,加之其骨骼、肌肉等不及成人強(qiáng)壯,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用差,因此對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)表面上看不很強(qiáng)烈[1],再加上醫(yī)護(hù)人員以及家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)等方面原因,以前在臨床上常得不到合適處理?，F(xiàn)在理論認(rèn)為小兒發(fā)生疼痛需及時(shí)鎮(zhèn)痛,這不僅能讓孩子避免疼痛的干擾,而且還能避免因疼痛引起的心理傷害。有報(bào)道硬膜外單次注入嗎啡60 μ g/kg可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用[2],但鎮(zhèn)痛時(shí)間有限,且單次大量注射,惡心嘔吐出現(xiàn)比例較高。舒芬太尼為芬太尼的衍生物,與阿片受體親和力較芬太尼強(qiáng)10倍。臨床表現(xiàn)舒芬太尼鎮(zhèn)痛起效較芬太尼更快,效價(jià)為芬太尼的6倍,鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于芬太尼[3],而芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75～125倍[4],鹽酸羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥。其分子結(jié)構(gòu)類似于布比卡因,其心臟毒性神經(jīng)毒性均弱于布比卡因,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛加用羅哌卡因效果確切、安全可靠。運(yùn)動(dòng)阻滯消退快是其特點(diǎn),特別有利于患兒早期下地活動(dòng)和胃腸功能恢復(fù)[5],與嗎啡與舒芬太尼合用,可減少上述兩種藥物的用量,降低其不良反應(yīng)尤其主要的是呼吸抑制的發(fā)生,特別是嗎啡。

Ⅰ組鎮(zhèn)痛藥物的配伍多有人采用[6],但嗎啡的惡心、嘔吐、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)較為明顯發(fā)生率為25%～50%,且有呼吸抑制的發(fā)生,特別是尿潴留,最終大多需通過(guò)導(dǎo)尿的方式來(lái)解決,本組各種不良反應(yīng)累計(jì)出現(xiàn)15例,占60%,高于文獻(xiàn)報(bào)道,可能單用嗎啡有關(guān)。雖有加入各種藥物減輕其不良反應(yīng)的報(bào)道,但對(duì)于小兒來(lái)說(shuō),由于辯知能力較差,而且不能明確的主觀傾訴,只能通過(guò)情緒變化來(lái)表達(dá),所以這些不良反應(yīng)會(huì)不同程度的增加家長(zhǎng)的困擾與擔(dān)憂,帶來(lái)一些不必要的心理負(fù)擔(dān),而且也不利于這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用。Ⅱ組鎮(zhèn)痛藥物的配伍中舒芬太尼具有更少的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留、運(yùn)動(dòng)阻滯等不良反應(yīng)的發(fā)生,其發(fā)生率為6%,本組由于樣本較小,僅2例出現(xiàn)皮膚瘙癢。

綜上所述,嗎啡復(fù)合羅哌卡因和舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛,兩者皆可有效控制疼痛,但后者鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定,且不良反應(yīng)較少,無(wú)呼吸抑制現(xiàn)象,比較適合用于小兒術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。

[1]譚冠先,主編.疼痛診療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:150.

[2]Bailey AG,Valley RD,Freid EB,et al.Epidural morphine combined with epidural or intravenous butorphanol for postoperative analgesia in pediatric patients[J].Anesth Analg,1994 79:340-344.

[3]耿志字,吳新民,賈乃光,等.硬膜外舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2006,26(11):1 028-1 031.

[4]段世明,主編.麻醉藥理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:61.

[5]杜懷清,吳新民,許幸,等.羅哌卡因用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2003,9(2):80.

[6]譚永紅,沈?qū)?黎尚榮,等.小兒術(shù)后硬膜外持續(xù)輸注嗎啡的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院報(bào),2002,4:138.