李莉莉 張星虎(通訊作者)

1)北京市垂楊柳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100022 2)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京 100050

本文通過(guò)對(duì)28例多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)患者認(rèn)知、進(jìn)行評(píng)價(jià),初步探討MS患者認(rèn)知障礙的發(fā)生頻率、特點(diǎn)及認(rèn)知障礙對(duì)MS患者生活質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1病例資料本研究收錄2007-03～2008-02北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院的28例復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化患者。所有患者符合McDonald[1]診斷標(biāo)準(zhǔn),除外有意識(shí)障礙,既往癡呆及精神疾病史及精神類藥物、酒精依賴者。記錄其非醫(yī)療指標(biāo),受教育程度、臨床分型及發(fā)作次數(shù)、病程等。見(jiàn)表1。

表1 一般資料分析

1.2評(píng)價(jià)方法

1.2.1 臨床功能障礙評(píng)價(jià):應(yīng)用擴(kuò)展的殘疾狀況評(píng)分(Expanded disability status score,EDSS)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損[2]。生活質(zhì)量評(píng)價(jià):包括基本生活能力(ADL)和操作性生活能力(IADL)[3]。

1.2.2 神經(jīng)心理檢查認(rèn)知功能檢查:按龔耀先[4]修訂的韋氏成人(WAIS-RC)及兒童智力量表進(jìn)行測(cè)查,以韋氏量表的總智商(FIQ)作為判斷標(biāo)準(zhǔn),FIQ＜90分為智能有損害,≥90分為正常。臨床記憶量表:記憶商(MQ)＜90分為有損害,在90分以上為正常。情感狀態(tài)檢查:采用漢密爾頓抑郁量表HAMD(17項(xiàng)版本)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間符合正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn),對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。各因素間應(yīng)用多元相關(guān)性分析,并應(yīng)用多元回歸分析各因素對(duì)認(rèn)知及情感影響。

2 結(jié)果

2.1一般資料28例患者,女 21例,男7例;年齡17～59歲,平均(31.86±11.85)歲,病程:2～156個(gè)月,平均(31.89±39.73)個(gè)月。文化程度:文盲1例,小學(xué)2例,初中6例,高中或中專9例,大學(xué)及以上10例。EDSS評(píng)分:1～7.5分,平均(2.64±1.89)分。生活質(zhì)量評(píng)價(jià):基本生活能力ADL評(píng)分:無(wú)障礙(0分)18例,有障礙(≥1分)10例,同時(shí)操作性生活能力(IADL)也有障礙。操作性生活能力(IADL):無(wú)障礙≤2分14例,有障礙＞2分14例。

2.2認(rèn)知功能評(píng)價(jià)

2.2.1 韋氏成人(或兒童智力)量表或臨床記憶量表檢查:低于正常(＜90分)共20例(71.4%)。正常組與低于正常組比較發(fā)現(xiàn),受教育時(shí)間評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),年齡、發(fā)病次數(shù)、EDSS、HAMD、HAMA、ADL 和 IADL 評(píng)分低于正常組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病程、發(fā)病年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常組與低于正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意思。

2.2.2 韋氏成人(或兒童智力)量表測(cè)查:得分為63～118分,平均(84.90±16.11)分,低于正常(＜90分)17例(60.7%)。對(duì)智力正常與缺損2組分析發(fā)現(xiàn):年齡、病程、發(fā)病年齡、發(fā)病次數(shù)、HAM D和 HAMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,缺損組 EDSS、ADL、IADL評(píng)分高于正常組;受教育時(shí)間低于正常組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 臨床記憶量表檢查:得分為49～114分,平均(78.55±18.80)分,低于正常(＜90分)18例(64.3%)。記憶有障礙與無(wú)障礙2組相比較,年齡差異顯著,正常組年齡較低,受教育時(shí)間較長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而 EDSS、ADL、IADL、HAM D、HAMA等評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3影響認(rèn)知功能的相關(guān)因素分析

2.3.1 認(rèn)知功能與一般臨床情況進(jìn)行多元相關(guān)回歸分析:韋氏智力檢查與受教育時(shí)間正相關(guān)(相關(guān)系數(shù):0.384,P＜0.05),與EDSS評(píng)分、HAMA負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為-0.444、0.418,P＜0.05)。臨床記憶檢查與年齡、HAMA 負(fù)相關(guān)(相關(guān)系數(shù)分別為:0.386、0.408,P＜0.05)。與其他年齡、病程、發(fā)病次數(shù)、ADL、IADL、HAMD 等相關(guān)性均不顯著。

表2 MS患者認(rèn)知功能與病程等因素相關(guān)分析(Pearson)

2.3.2 影響認(rèn)知功能的多因素分析:以韋氏智力全量表智商(FIQ)、記憶商為應(yīng)變量,年齡、受教育時(shí)間、EDSS評(píng)分、焦慮抑郁情況等為自變量進(jìn)行多元逐步回歸,發(fā)現(xiàn)韋氏智力全量表智商(FIQ)、記憶商為多因素作用的結(jié)果,但EDSS、焦慮抑郁評(píng)分對(duì)FIQ有顯著性意義(回歸方程為:Y=97.239-2.952X1+1.126X2-1.943 X3;X1為EDSS,X2為HAMD,X3為HAMA。);年齡、EDSS評(píng)分、焦慮抑郁評(píng)分對(duì)記憶商有顯著性意義(回歸方程:Y=109.811-0.597X1-3.424X2+2.63 X3-3.357 X4;X1為年齡;X2為EDSS評(píng)分,X3為 HAMD,X4為 HAMA。)。

3 討論

3.1 MS患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率據(jù)報(bào)道43%～65%的MS患者有認(rèn)知障礙[6]。有時(shí)認(rèn)知障礙可為MS的主要癥狀,病史長(zhǎng)、臨床癥狀重的患者可伴有癡呆。本研究發(fā)現(xiàn)60.7%的患者智商處于正常以下,有64.3%患者記憶商低于正常。綜合分析有認(rèn)知障礙(韋氏智力或臨床記憶低于正常)占71.4%,與既往文獻(xiàn)報(bào)道相比,比例略高。

3.2認(rèn)知障礙與其他臨床表現(xiàn)的關(guān)系本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知情況是多因素作用的結(jié)果。進(jìn)行多元逐步回歸表明,EDSS對(duì)FIQ、M Q有顯著性意義,與以往多數(shù)研究結(jié)果不同。多數(shù)研究認(rèn)為EDSS評(píng)分與認(rèn)知功能不相關(guān),少數(shù)研究認(rèn)為有較弱相關(guān)性,認(rèn)為可能由于EDSS評(píng)價(jià)的神經(jīng)功能主要與脊髓有關(guān)。有一些研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試的單個(gè)結(jié)果與肢體損害無(wú)關(guān),然而,總體結(jié)果與肢體損害有明顯相關(guān)性,說(shuō)明認(rèn)知損害的總體水平與腦內(nèi)總的病灶有關(guān),因此,它也與神經(jīng)功能受損害有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)EDSS與FIQ、MQ相關(guān),也證明了這一點(diǎn)。

記憶損害是多發(fā)性硬化報(bào)道最多的認(rèn)知改變。本研究發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)MQ有顯著性意義。M Q隨年齡增長(zhǎng)而降低,這在健康人群中也普遍存在,有研究表明在有意識(shí)識(shí)記條件下,記憶存在顯著的年齡差異,這是由于來(lái)源記憶需要認(rèn)知資源的參與,而認(rèn)知資源會(huì)隨增齡而減少。MS患者也遵循這一規(guī)律。我們還發(fā)現(xiàn)焦慮與MQ負(fù)相關(guān),焦慮情緒本身首先會(huì)耗去部分認(rèn)知資源,致使投入記憶任務(wù)的認(rèn)知資源減少,降低工作記憶能力。

MS患者有較高認(rèn)知功能損害發(fā)生率,神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)。說(shuō)明認(rèn)知障礙對(duì)患者日常生活功能有不同程度的影響,因此臨床工作中重視多發(fā)性硬化患者認(rèn)知功能損害,采取有效措施積極干預(yù),對(duì)于提高多發(fā)性硬化患者日常生活能力,改善生活質(zhì)量具有重要意義。

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[2]張星虎.多發(fā)性硬化評(píng)定量表[M]//王擁軍主編.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表.北京:中國(guó)友誼出版公司,2005:366-369.

[3]湯慈美.神經(jīng)心理學(xué)評(píng)定[M]//湯慈美主編.神經(jīng)心理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:301-332.

[4]龔耀先.精神醫(yī)學(xué)叢書(shū)(第一卷):精神醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1981:469-534.

[5]王艷云.卒中單元心理評(píng)定與康復(fù)[M]//王擁軍主編.卒中單元.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:388-413.

[6]Rao SM,Leo GJ,Bernardin L,et al.Cognitive dy sfunction in multiple sclerosis.1.Frequency,patterns,and prediction[J].Neurology,1991,41:685-691.

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