潘曉帆 周其達(dá) 華 鍵 查蕾蕾 沈 軍 姜亦倫

江蘇無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)影像科 無(wú)錫 214011

腦小血管疾病(small vessel disease,SVD)指的是供應(yīng)深處腦白質(zhì)和基底節(jié)等深穿支細(xì)小動(dòng)脈閉塞的病理改變,臨床上最常見(jiàn)為腔隙性腦梗死(lacunar infarcts)或伴腦白質(zhì)疏松癥(leukoaraiosis)[1-2]。腔隙性腦梗死在臨床上常見(jiàn),早期癥狀不明顯,甚至可在健康老年者發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)病變。

腦白質(zhì)損傷(white matter lesions,WM L)(也稱(chēng)為白質(zhì)疏松)、腔隙性腦梗死和白質(zhì)萎縮是腦小血管疾病的三個(gè)顯著特征,可被CT檢測(cè)到,能增加腦卒中、認(rèn)知能力下降和癡呆的發(fā)病率[3-4]。

在老年人中,小血管疾病還常常累及腎臟,造成腎功能低下[5]。由于腎和腦的血管床具有相似的血流動(dòng)力學(xué)特征[6],腎小血管疾病可以成為腦小血管疾病存在的一個(gè)指證。研究顯示:腎功能降低和影像學(xué)檢測(cè)出的亞臨床腦梗死發(fā)病增加相關(guān)[7-8],而后者又主要是腔隙性梗死。通過(guò)檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率等腎功能指標(biāo),可以判斷腦小血管疾病的發(fā)病情況,進(jìn)而為腦梗死高危人群的早期篩選提供簡(jiǎn)便的方法。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1 研究對(duì)象:采集自2007-01～2009-12本院腦卒中住院且病歷資料完整的腔隙性梗死患者共84例,其中男59例,女25例;年齡55～83歲,平均(68.5±6.27)歲。病例均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[9],均經(jīng)頭部MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn):凡有血液病、腫瘤、心力衰竭、心肌梗死、感染、免疫系統(tǒng)疾病以及心源性栓塞患者排除出組。

1.1.2 臨床資料:詳細(xì)詢(xún)問(wèn)既往史,測(cè)量血壓、體質(zhì)量,全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查,記錄基本臨床資料。再結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、特殊檢查結(jié)果進(jìn)一步采集患者的CRP、同型半胱氨酸、總膽固醇、血清肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率等臨床資料。

1.2方法

1.2.1 生化免疫指標(biāo)測(cè)定及GFR估算:空腹時(shí)采肘前靜脈血3 mL,在3 000 rpm/min,離心半徑 10 cm,4℃下離心10 min,分離血清即測(cè)。血脂用酶法,CRP用單向免疫擴(kuò)散法,同型半胱氨酸用熒光偏振免疫測(cè)定法,血肌酐用堿性苦味酸法,在日立公司的 Hitachi 7170型全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定。所有指標(biāo)及儀器操作均按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程完成測(cè)定。GFR估算采用Cockcrft-Gault公式,GFR=[(140-年齡)×體質(zhì)量×0.85(若為女性)]/[72×血肌酐(mg/dL)][10]。血肌酐值的單位換算:1μ mol/L=0.0113 mg/dL。

1.2.2 CT圖像采集及容積計(jì)算:所有病例均行兩次頭顱CT檢查,其中第二次為入院后72 h以后,CT圖像由第二次檢查時(shí)采集。CT為SIEMENS SOMATON Volume多排螺旋CT,以O(shè)M線(xiàn)為基準(zhǔn),掃描層厚8 mm,掃描層數(shù)從顱頂?shù)斤B底共16層,根據(jù)病灶位置加掃5 mm薄層。我們分別測(cè)算了腦容積和WM L容積,相關(guān)容積計(jì)算采用人工標(biāo)記邊界方法,在計(jì)算機(jī)上計(jì)算每一層面相關(guān)體積,然后手動(dòng)疊加。以上由兩位高年資CT室醫(yī)師分別測(cè)量,其均值作為最終結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有容積以除以顱內(nèi)容積后的百分比表示,消除個(gè)體頭顱大小的差異。為了更好地比較腎功能和各種腦組織容積的相關(guān)性,我們應(yīng)用Z值表示每個(gè)個(gè)體不同組織的容積。Z值=(個(gè)體組織容積-平均組織容積)/標(biāo)準(zhǔn)差。我們將84例樣本按GFR由小到大排列,分成4個(gè)百分位組,每組21例,以最高百分位組作為統(tǒng)計(jì)學(xué)的比較對(duì)象。我們應(yīng)用線(xiàn)性回歸分析分別研究了腦容積、WM L容積和GFR的相關(guān)性,同時(shí)計(jì)算GFR和各類(lèi)指標(biāo)之間的相關(guān)系數(shù)。所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,參數(shù)間進(jìn)行相關(guān)分析,當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1腎功能和各種腦組織容積的相關(guān)性圖1顯示了腎功能和腦組織容積Z值之間的相關(guān)性,隨著GFR的降低,腦組織容積也相應(yīng)降低,表明低GFR患者具有更低的腦容積,腦萎縮更明顯。圖2顯示了腎功能和WM L容積的Z值之間的相關(guān)性,隨著GFR的降低,WM L容積相應(yīng)升高,表明低GFR患者具有更高的WML容量,白質(zhì)損傷更多。

圖1 腎功能和腦容積Z值的相關(guān)性

圖2 腎功能和腦WM L容積Z值的相關(guān)性

2.2腎功能和各類(lèi)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)GFR和腦容積、腦WM L容積的Z值的相關(guān)系數(shù)分別為0.9199和-0.9533。而GFR和CRP、同型半胱氨酸的相關(guān)系數(shù)分別為-0.0487和0.0676。表明GFR和各類(lèi)腦容積顯著相關(guān),而與CRP、同型半胱氨酸的相關(guān)性很小。

3 討論

我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)檢測(cè)具有低GFR的腎功能降低的腔隙性腦梗死患者,具有更小腦容積和更大白質(zhì)損傷區(qū)。我們的研究著眼于腦小血管疾病的各種亞臨床表現(xiàn),同時(shí)應(yīng)用CT分析技術(shù)對(duì)腦白質(zhì)損傷進(jìn)行定量分析。

以往研究顯示:腎功能低下和大血管疾病造成的心血管并發(fā)癥有關(guān),如動(dòng)脈鈣化、心力衰竭和心肌梗死[6,11-12]。只有少數(shù)研究調(diào)查了腎功能和腦血管疾病之間的特異關(guān)系并且發(fā)現(xiàn)腎功能低下導(dǎo)致臨床和亞臨床腦卒中發(fā)病率的升高[7-8,13]。

我們發(fā)現(xiàn)GFR下降和腔隙性腦梗死患者的WM L、腦萎縮相關(guān)。我們認(rèn)為:小血管疾病可能是這種相關(guān)的病理基礎(chǔ)。腎和腦的血管床都具有較低的阻力,在收縮期和舒張期分布有較多的血流量。由于這種不存在于其他器官的獨(dú)特機(jī)制,腎和腦的血管容易受到血壓波動(dòng)血流的損傷。實(shí)際上,高血壓和其他心血管危險(xiǎn)因子曾被報(bào)道能導(dǎo)致腎小球脂透明膜病和內(nèi)皮功能障礙,后兩者是腎小血管疾病的特征[5,14]。同時(shí),脂透明膜病和內(nèi)皮功能障礙也是腦WM L和腔隙性梗死的特征[15]。腦小血管疾病影響了深穿動(dòng)脈,因而導(dǎo)致了深部白質(zhì)區(qū)的萎縮[16]。這從我們的研究結(jié)果也反映出低GFR和腦萎縮相關(guān)。

以往研究顯示:某些心血管危險(xiǎn)因子如CRP[17-18]和同型半胱氨酸(homocysteine)[19-20]與腦小血管疾病相關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn),GFR和CRP、同型半胱氨酸沒(méi)有顯著相關(guān)性。這可能意味著GFR和腦小血管疾病的相關(guān)性同上述心血管危險(xiǎn)因子關(guān)系不大,可能還有其他途徑。還有一種可能是比起上述心血管危險(xiǎn)因子,GFR是一種更好的腦小血管疾病的標(biāo)志。這需要對(duì)GFR和腦小血管疾病之間的確切機(jī)制進(jìn)行更深入的研究。

總之,我們的研究顯示,以GFR為指標(biāo)的腎功能低下與腦小血管疾病的亞臨床標(biāo)志相關(guān),而且這種相關(guān)獨(dú)立于心血管危險(xiǎn)因子。由于GFR容易測(cè)定,因此可以被用作預(yù)測(cè)腦小血管疾病的一個(gè)指標(biāo)。

[1]Ikram MK,De Jong FJ,Van Dijk EJ,et al.Retinal vessel diameters and cerebral small vessel disease:the Rotterdam Scan Study[J].Brain,2006,129:182-188.

[2]郭瑞友,馬曉維.腦小血管疾病[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版),2007,30(10):71-73.

[3]林瑯,張微微.腦小血管疾病與血管性認(rèn)知障礙[J].中華老年心腦血管病雜志,2007,9(9):643-645.

[4]Au R,Massaro JM,Wolf PA,et al.Association of white matter hy perintensity volume with decreased cognitive functioning:the Framingham Heart Study[J].A rch Neurol,2006,63:246-250.

[5]Kang DH,Kanellis J,Hugo C,et al.Role of the microvascular endothelium in prog ressive renal disease[J].J Am Soc Nephrol,2002,13:806-816.

[6]O'Rourke MF,Safar ME.Relationship between aortic stiffening and microvascular disease in brain and kidney:cause and logic of therapy[J].Hy pertension,2005,46:200-204.

[7]Seliger SL,Longstreth WT Jr,Katz R,et al.Cy statin C andsubclinical brain infarction[J].J Am Soc Nephrol,2005,16:3 721-3 727.

[8]Kobayashi S,Ikeda T,Moriya H,et al.Asymptomatic cerebral lacunae in patients with chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2004,44:35-41.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[10]Cockcroft DW,Gault M H.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine[J].Nephron,1976,16:31-41.

[11]Brugts JJ,Knetsch AM,Mattace-Raso FU,et al.Renal function and risk of myocardial infarction in an elderly population:the Rotterdam Study[J].Arch Intern M ed,2005,165:2 659-2 665.

[12]Guerin AP,Adda H,London GM,et al.Cardiovascular disease in renal failure[J].Minerva Urol Nefrol,2004,56:279-288.

[13]Seliger SL,Gillen DL,Longstreth WT Jr,et al.Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease[J].Kidney Int,2003,64:603-609.

[14]Wong TY,Coresh J,Klein R,et al.Retinal microvascular abno rmalities and renal dysfunction:the atherosclerosis risk in communities study[J].J Am Soc Nephrol,2004,15:2 469-2 476.

[15]Fernando MS,Simpson JE,Matthews F,et al.White matter lesions in an unselected cohort of the elderly:molecular pathology suggests origin from chronic hypoperfusion injury[J].Stroke,2006,37:1 391-1 398.

[16]Scheltens P,Barkhof F,Leys D,et al.Histopathologic correlates of white matter changes on M RI in Alzheimer's disease and normal aging[J].Neurology,1995,45:883-888.

[17]Van Dijk EJ,Prins ND,Vermeer SE,et al.C-reactive protein and cerebral small-vessel disease:the Rotterdam Scan Study[J].Circulation,2005,112:900-905.

[18]張為,周博峰,覃少東,等.急性腔隙性腦梗死患者血清C-反應(yīng)蛋白和白介素-8水平的變化及臨床意義[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(15):10-12.

[19]Khan U,Crossley C,Kalra L,et al.Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK black population:the south London ethnicity and stroke study[J].Stroke,2008,39(11):2 943-2 949.

[20]翟萬(wàn)慶,劉春風(fēng).血漿同型半胱氨酸水平與動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(4):4-7.